搜索
第十五章生命体征的评估及护理体温、脉搏、呼吸及血压是评估生命活动质量的重要征象，也是护士评估病人身心状态的基本资料。临床上称为生命体征。第一节体温的评估及护理体温是指人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。一、体温异常的护理(一)正常体温：成人安静状态下：舌下（36.3～37.2℃）、直肠（36.5～37.7℃）、腋下（36.0～37.0℃）（二）生理性变化体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0℃。1.昼夜变化2.年龄差异3.性别差异4.运动状态5.用药作用二、异常体温的评估及护埋(一)体温过高发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。1、程度判断：低热：37.3～38℃、中度热：38.1～39.0℃、高热：39.1～41.0℃、超高热：41.0℃以上2、发热过程：体温上升期、高热持续期、退热期3、热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低，体温35℃以下称之为体温不升。4、护理措施（1）降低体温可选用物理降温或药物降温方法。（2）加强病情观察应每4小时测量一次。（3）维持水、电解质平衡鼓励患者多饮水。（4）补充营养给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。（5）休息能减少能量的消耗,有利于机体康复。（6）预防并发症（7）心理护理（二）体温过低体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下称为体温不升。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。1.临床分级(以口腔温度为例)轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：30℃，瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃2.临床表现体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。3、护理措施（1）环境温度提供合适的环境温度，维持室温在22-24℃左右。（2）保暖措施给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。（3）加强监测观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。（4）病因治疗去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。三、体温测量技术(一)体温计的种类1、玻璃体温计(图15-2)2、电子体温计(图15-3)(二)体温计的消毒与检测1、体温计消毒法为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。消毒剂：70％乙醇、0.1％过氧乙酸，浸泡于消毒液中30分钟、再浸泡于另一容器中30分钟，清水冲净、擦干、置于清洁盒内2、体温计检测法将表甩至35℃以下→同时放入40℃温水中→3mm后取出→读数相差0.2℃以上不再使用(三)体温测量技术【目的】1．判断体温有无异常。2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。【准备】1.护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。2.病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。3.环境准备病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。4．用物准备测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。【操作步骤】体温测量技术操作步骤操作说明核对解释核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作选择部位根据病人情况选择合适测量部位口温测量法放置口表将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位正确测量嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量3min，获得准确的测量结果检测记录擦净体温计，正确读数告知测量结果，感谢病人合作将测量结果绘制在体温单上整理消毒为病人整理衣被，协助病人取舒适体位将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中腋温测量法放置腋表擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处正确测量指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0min，获得准确的测量结果检测记录同口温测量法整理消毒同口温测量法肛温测量法放置肛表病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡正确测量润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表测量3min，获得准确的测量结果检测记录为病人擦净肛门，其余同口温测量法整理消毒先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法【注意事项】1、测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。3、腋下出汗较多、腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。4、腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。5、如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6、发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。7、严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染患者的体温计应固定使用。8、向患者及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。第二节脉搏的评估及护理在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。一、正常脉搏及生理性变化（一）正常脉搏脉率：成人安静状态下60—100次∕脉律：跳动均匀、间隔时间相等脉搏强弱：取决于动脉充盈程度、脉压大小脉搏紧张度：动脉壁光滑柔软，有一定弹性（二）脉搏的生理性变化1、年龄脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。2、性别女性脉率比男性稍快，通常相差5次/分。3、活动、情绪运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息使脉率减慢。4、药物、饮食进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。二、异常脉搏的评估及护理(一)异常脉搏1、脉率异常（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。2、节律异常（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌或绌脉。3、强弱异常（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。（2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。（3）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。（4）奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。（5）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。4、动脉壁异常正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。（二）异常脉搏的护理措施1、休息与活动2、密切观察病情3、备齐急救物品和急救仪器4、心理护理5、健康教育三、脉搏测量技术【目的】1、判断脉搏有无异常。2、监测脉搏变化，间接了解心脏的状态。3、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。【准备】1．护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。2．病人准备病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。3．用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。4．环境准备病室安静、整洁，光线充足。脉搏测量技术操作步骤操作说明核对解释核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法及注意事项，取得病人合作选择部位根据病人情况选择合适的测量部位病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于护士测量正确测量护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率绌脉测量应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin记录数值方式：次/min，如70次/min；绌脉：心率/脉率，如100/70次/min将脉搏测得的数值绘制在体温单上【注意事项】1、选择合适的测量部位。2、不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。3、为偏瘫或肢体有损伤的患者测脉率应选择健侧肢体。4、测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。5、异常脉搏应测量1分钟。第三节呼吸的评估及护理为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。一、正常呼吸及生理性变化（一）正常呼吸成人安静状态下：16—20次／分，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4～1:5。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。（二）生理性变化1、年龄2、性别3、运动4、情绪5、血压6、其他如环境温度升高，可使呼吸加深加快。二、异常呼吸的评估及护理(一)异常呼吸（图15-9）1、频率异常（1）呼吸过速：也称气促，指成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min。（2）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于12次/min，称为呼吸过缓。2、深浅度异常（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。3、节律异常（1）潮式呼吸：又称陈-施氏呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(约5-30s)后，又开始重复以上的周期性变化。（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。4、声音异常（1）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。产生机制是由于声带附近阻塞。（2）鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声，是由于器官或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者。5、呼吸困难呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。临床上可分为：（1）吸气性呼吸困难：患者表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。（2）呼气性呼吸困难：患者表现为呼气费力、呼气时间延长。（3）混合性呼吸困难：患者表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。（二）护理措施1、保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。2、改善环境保持环境清洁、安静、舒适，室内空气流动、清新，温度、湿度适宜，有利于患者放松和休息。3、加强观察观察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态有无异常。4、心理护理维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好心态。5、健康教育三、呼吸的测量【目的】1、判断呼吸有无异常。2、监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。3、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。【准备】1、护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。2、评估患者并解释（1）评估患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。（2）解释向患者及家属解释呼吸测量的目的、方法、注意事项。3、患者准备（1）了解呼吸测量的目的、方法、注意事项。（2）体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态。（3）测量前20-30min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。4、用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉