华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡

华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡文章出处：安全监管信息第三期发布时间：2006-01-271、事故经过2005年10月15日，华能榆社电厂正值#4机组D级检修，#02启备变接带6KVⅣA段母线运行，6KVⅣB段母线检修清扫。14日22时，电气检修配电班6KVⅣB段母线清扫工作结束，压回工作票。14日22时10分，当值单元长闫耀、#4机主值刘全交代副值田宇军、巡操员郝润旺进行6KVⅣB段由检修转冷备操作，由郝润旺填写操作票，监护人田宇军、单元长闫耀、值长曹卫东在操作票上审核签名,并于14日22时50分持票开始操作，在拉出64B开关间隔接地小车时，开关柜钥匙拨不出，联系电气检修人员进行处理，23时50分64B间隔D3接地小车钥匙处理好。15日00时15分副值田宇军监护，巡操员郝润旺持操作票再次进行6KVⅣB段由检修转冷备的操作。15日0时41分，#02启备变140开关、604A开关跳闸，110KV系统母联130开关跳闸，#02启备变保护屏“6KVⅣB段母线复合电压过流保护、限时速断保护”、“02#启备变复合电压过流保护”保护动作信号发出。随即巡操员郝润旺被电弧烧伤衣服着火冲进集控室，告知田宇军也被烧伤，运行人员紧急赶至机6.3米时与已跑出6KVⅣ段配电室的田宇军相遇，值长当即联系救护车辆和医务人员，护送郝润旺、田宇军前往医院进行救治。经检查郝润旺总烧伤面积95%，深二度至三度65%，浅二度30%；田宇军总烧伤面积95%，二度15%，三度80%。10月19日11时30分田宇军伤情恶化，经抢救无效死亡。11月1日，郝润旺在北京抢救无效死亡。2、原因分析：事故现场检查情况：6KVⅣB段604B（6KVⅣB段备用电源）开关后柜下柜门被打开放置在地上，柜内母线连接处绝缘护套被拆下，柜内两处钢板被电弧烧熔，604B后下柜内、后部墙上漆黑，相邻64B（6KVⅣB段工作电源）开关柜、6410转接柜后柜窥视镜被烧熔，柜门发黑，现场遗留扳手、摇表，摇表上下结合处爆开，604B后柜下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下，另一颗螺丝拧松，锁孔片脱开，同时现场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。因两位当事人死亡，具体操作过程不能准确得知，但根据事故现场可基本判定：田宇军、郝润旺二人在拉开6KVⅣB段工作电源64B间隔封装的接地小车后走至柜后，本应在64B后柜上柜处测量绝缘，却误走至相邻的6KVⅣB段备用电源604B开关后柜，打开下柜门。打604B开关后柜下柜门时，在拧开下柜门两边6条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝拧下，另一颗螺丝拧松，致使防误闭锁锁孔片脱开，防误闭锁装置失效。在打开后柜的下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套，未用验电器检查柜内是否带电，就直接开始测量绝缘，造成短路放电。电弧将2人面部、颈部、手臂灼伤，同时将衣服引燃，由于自救不及时造成了身体其他部位烧伤。3、事故性质经调查认定，此次人身死亡事故是一起电气运行人员走错电气间隔，违章操作的恶性责任事故。事故责任单位：华能榆社发电有限责任公司