外科急腹症病例分析

2019年医师节病例分析竞赛1目录CONTENTS患者入院时基本情况住院期间主要诊疗过程诊断和鉴别诊断诊疗方案12342患者入院时基本情况Chapterone013病史既往病史既往史、个人史、月经史、家族史：无特殊。现病史15岁女性，腹痛、腹泻伴发热3天。3天前进冷食后出现上腹部持续性绞痛，阵发性加重，数小时后弥漫至全腹部，排黄绿色稀便，量较多，便后腹痛无缓解。寒战高热，体温最高39.5℃，外院予抗感染及补液治疗后体温降至38℃，腹痛、腹泻有所好转。患者入院时基本情况4生命体征：T38.4℃，P130次/分钟，R25次/分，BP100/70mmHg。其他体格检查：急性病容，巩膜无黄染，心肺（-）。腹肌较紧，肝脾肋下未及，中上腹、麦氏点及左下腹压痛明显，反跳痛可疑阳性，墨菲征阴性，肠鸣音活跃。患者入院时基本情况5患者入院时基本情况初步印象：感染性疾病（寒战高热，抗感染治疗有效）外科急腹症（腹痛伴高热，腹痛程度较剧烈、数小时可弥漫至全腹部，腹肌较紧张，压痛明显，反跳痛可疑阳性）急性腹膜炎（腹肌紧张，压痛、反跳痛）急性胰腺炎？（餐后出现上腹部绞痛，弥漫至全腹部，高热，中上腹压痛明显、反跳痛）急性阑尾炎？（上腹部绞痛，弥漫至全腹部，高热，麦氏点压痛明显、反跳痛）602住院期间主要诊疗过程Chaptertwo7住院期间病情变化项目入院第1天入院第2天入院第3天症状患者症状无好转，体温升高至39.8℃，口服补液后腹痛明显加重，主要位于中上腹，屈曲位稍缓解。（会诊治疗后）患者腹痛明显缓解，体温降至正常，但出现恶心、呕吐，大便次数明显增多，1次/10-15分钟，每次量少，有里急后重感体征查体：中上腹压痛明显，伴有肌紧张及反跳痛，肠鸣音4-5次/分钟，调不高。（会诊治疗后）查体：中上腹无压痛，下腹部压痛明显，左右对称，肌紧张及反跳痛阳性，肠鸣音减弱。直肠指诊：直肠前壁触痛明显。实验室检查WBC12.8×109/l，N%89.8%，，Hb132g/l，PLT197×109/l。粪OB：+，WBC18-22/HPF，未见红细胞。肿瘤标志物（CA125、AFP、CEA、CA-199、CA724、CA153）正常，血肝、肾功能正常，血清Amy112u/l，LIP508u/l，8h后复查血清Amy151u/l，LIP1138u/l。腹部超声：脂肪肝，肝内胆汁淤积，胆囊大小正常，胆囊壁无增厚，胆囊内有泥沙样结石，肝内外胆管无扩张；因肠胀气严重胰腺显示不清。腹部平片：左上腹数个气液平，未见膈下游离气体。（图1）复查血常规：WBC9.4×109/l，N%74.7%，Hb129g/l，PLT234×109/l。粪：黄软便，OB：-。复查腹部平片：左上腹及中腹部气液平明显增多，左上腹肠管明显扩张，呈“马蹄形”，肠壁增厚，不除外xxxx（图2）。腹部CT：小肠明显扩张，xxxx，胰腺：xxxx（图3）；盆腔包裹性积液（图4）；盲肠：xxxx，小肠肠壁增厚，肠壁间积液（图5）。8903Chapterthree10诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、腹痛查因：急性胰腺炎二、急性阑尾炎三、急性腹膜炎四、急性肠梗阻（不完全性）五、盆腔包裹性积液六、胆囊结石七、脂肪肝11诊断和鉴别诊断12急性胰腺炎❀支持点：15岁女性，餐后出现持续性腹痛，阵发性加重，数小时后弥漫至全腹部，腹泻，口服补液后腹痛加重，中上腹压痛、伴有肌紧张和反跳痛，入院查血常规提示白细胞升高，中性粒细胞百分比增高，入院第2天（发病第4天）查血清淀粉酶升高、脂肪酶升高明显（10倍以上），腹部超声提示有脂肪肝和胆囊结石（胰腺炎的病因之一）。❀不支持点：暂无。（资料中未提及有无放射痛，有无Grey-Turner征和Cullen征，血糖，腹部超声胰腺显示不清，CT胰腺情况不清楚）❀结论：不能排除。诊断和鉴别诊断13急性阑尾炎❀支持点：15岁女性，持续性腹痛，阵发性加重，起初为上腹痛，腹泻，恶心、呕吐，高热，麦氏点压痛、伴有肌紧张和反跳痛，入院查血常规提示白细胞升高，中性粒细胞百分比增高，抗感染治疗有效，腹部CT（图5）支持急性阑尾炎。❀不支持点：数小时就弥漫至全腹部。❀结论：基本可成立。目前考虑急性阑尾炎极有可能是急性胰腺炎继发腹腔内感染所导致。诊断和鉴别诊断14急性腹膜炎（继发性）❀诊断依据：15岁女性，持续性腹痛、阵发性加重，弥漫至全腹部，腹痛于屈曲位可稍缓解，恶心，呕吐，高热，脉搏、呼吸增快，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，白细胞总数和中性粒细胞百分比均升高。❀诊断基本明确。诊断和鉴别诊断15急性肠梗阻（不完全性）❀诊断依据：之前无明显肠梗阻表现，入院第2天后有恶心、呕吐，腹部平片提示左上腹数个气液平，入院第3天肠鸣音减弱，复查腹部平片提示左上腹及中腹部气液平明显增多，左上腹肠管明显扩张，呈“马蹄形“，肠壁增厚（图2），腹部CT也提示小肠明显扩张。大便次数明显增多，每次量少，考虑是盆腔包裹性积液刺激引起，并不能排除肠梗阻，可能为不完全性。❀诊断基本明确。诊断和鉴别诊断16盆腔包裹性积液❀诊断依据：入院第2天，大便次数明显增多，1次/10-15分钟，每次量少，有里急后重感，直肠指诊：直肠前壁触痛明显。CT提示盆腔包裹性积液（图4）；❀诊断基本明确。诊断和鉴别诊断17胆囊结石，脂肪肝❀诊断依据：腹部超声提示脂肪肝，肝内胆汁淤积，胆囊大小正常，胆囊壁无增厚，胆囊内有泥沙样结石，肝内外胆管无扩张。❀诊断基本明确。诊断和鉴别诊断18消化性溃疡急性穿孔×❀支持点：15岁女性，餐后出现持续性腹痛，阵发性加重，弥漫至全腹部，中上腹压痛、伴有肌紧张和反跳痛，入院第1天粪OB阳性❀不支持点：腹痛数小时后才弥漫至全腹部，血清淀粉酶和脂肪酶尤其是脂肪酶明显增高，腹部平片未见膈下游离气体.后面复查粪OB阴性。❀结论：基本可排除。诊断和鉴别诊断19急性胆囊炎×❀支持点：15岁女性，上腹部持续性绞痛阵发性加重，寒战高热，白细胞总数和中性粒细胞百分比均升高，B超提示肝内胆汁淤积，胆囊内有泥沙样结石。❀不支持点：无黄疸，右上腹无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，血清脂肪酶明显增高。B超提示胆囊大小正常，胆囊壁无增厚，肝内外胆管无扩张。❀结论：基本可排除。诊断和鉴别诊断20腹腔内肿瘤并感染×❀支持点：15岁女性，腹痛、腹泻，发热，白细胞总数和中性粒细胞百分比均升高，有肠道梗阻，盆腔有包块。❀不支持点：起病急骤，腹痛和发热几乎同时出现，肿瘤标志物（CA125、AFP、CEA、CA-199、CA724、CA153）正常，B超、腹平片和CT未发现肿瘤征象。盆腔包块提示为包裹性积液。（亦可追问病史起病前有无不适，一般情况和体重变化情况以进一步排除肿瘤）❀结论：基本可排除。诊断和鉴别诊断一、腹痛查因：急性胰腺炎二、急性阑尾炎（继发）三、急性腹膜炎（继发）四、急性肠梗阻（不完全性）五、盆腔包裹性积液（继发）六、胆囊结石七、脂肪肝2104诊疗方案Chapterfour22诊疗方案完善相关检查密切观察病情变化抗感染及对症支持治疗必要时手术治疗23诊疗方案完善相关检查24❀密切观察体征的变化，可做全身系统体格检查，如身高体重BMI，观察腹部压痛、反跳痛和肌紧张变化情况，肠鸣音，气过水声，Grey-Turner征和Cullen征。❀定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶，血电解质、血清钙、血糖、血常规、血气分析、粪OB、血培养等，必要时做动态的B超、CT及腹平片检查。❀完善相关术前检查：心电图、胸片、血型鉴定和交叉配血试验等。诊疗方案密切观察病情变化25❀严密观察和监测体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量、肛门排气排便情况等。❀定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶，血电解质、血清钙、血糖、血常规、血气分析、粪OB等，必要时做动态的B超、CT及腹平片检查。❀密切观察有无全身并发症的发生：如休克、心、肺、肾功能的变化。诊疗方案抗感染及对症支持治疗26❀禁食及胃肠减压，积极静脉补液、加强营养支持，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，改善微循环，防止休克的发生。❀抗感染治疗：头孢哌酮+舒巴坦。可加用甲硝唑。❀体温≥38.5℃给予退热。呕吐剧烈予止吐治疗。❀抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性：H2受体阻断剂，抑肽酶，5-氟尿嘧啶等。❀解痉止痛：可杜冷丁与阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括约肌痉挛，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。❀腹膜腔灌洗：对腹腔内有大量渗出者，可做腹腔灌洗，使腹腔内含有大量胰酶和毒素物质的液体稀释并排出体外。诊疗方案必要时手术治疗27非手术疗法效果不佳时，在抗感染的同时，充分准备的条件下，行手术治疗，术中探查腹腔、盆腔各器官（胰腺、胆囊、小肠、盲肠、阑尾等）情况，并根据具体情况做相应的处理。❀确认并处理现患问题：如前。❀管理慢性活动性疾病：如果此患者确诊为急性胰腺炎，出院后我们要继续追踪随访血糖情况。❀提供机会性预防：痊愈后建议接种乙肝疫苗、HPV疫苗，青春期要合理营养。❀改善病人的就医和遵医行为：对患者进行健康教育，合理膳食，适量运动，戒酒，不要暴饮暴食，避免油腻辛辣刺激食品，积极治疗胆道疾病，不适随诊。28结合社康实际开展以人为中心的健康服务感谢您的聆听THANKSFORYOURWATCHING29