医师定期考核(延期、免考)申请表

深圳市2012-2013年度医师定期考核业务水平测评理论考试（延期/免考）申请表申请时间：年月日姓名性别手机资格证号码执业证号码身份证号码所属卫生机构执业年限理论考试免考原因住院医师（全科医师）规范化培训合格职称晋升其它理论考试延期原因国内进修学习对外援助出国留学病假产假其它申请人签字卫生机构盖章（签字）注：1、申请表一式两份，报考核机构、市定期考核管理办公室各一份。2、免理论考试需提供相关证明材料，申请表及证明材料报考核机构、市定期考核管理办公室各一份。