患者随访表

中华慈善总会易瑞沙®慈善赠药项目患者随访表填表医院填表医生患者姓名唯一号码性别□男□女联系电话易瑞沙开始赠药时间病人体力状态（KPS评分）出现无法耐受的副作用□是□否疗效判定方法□症状□影像学按照RECIST标准评估易瑞沙治疗效果□CR□PR□SD□PD项目注册医生签字盖章填表时间中华慈善总会易瑞沙项目办公室审核意见填表说明：1、此表由医生填写，不得空缺。2、“中华慈善总会易瑞沙项目办公室审核意见”一栏，无需填写。3、患者将随访表原件和CT或核磁共振检查报告单邮寄到易瑞沙项目办公室，即北京市100062信箱121分箱。4、若复查通过，我办将不再另行通知，请患者继续领取赠药。若复查未通过，我办将及时与患者取得联系。5、此表格请使用A4纸张下载打印或复印。