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中医内科学张守红心悸心悸概述病因病机诊查要点辨证论治临证体会概述心悸的概念：心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。概述心悸的源流：《内经》已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。心悸的病名，首见于《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等，并提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。《丹溪心法》提出“心悸”责之虚与痰的理论。明代《医学正传》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致。清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。概述心悸与西医病名的关系：根据本病的临床表现，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。病因病机心悸的常见病因：内因：体质素虚，饮食劳倦，七情所伤，药食不当。外因：感受外邪。病因病机心悸的主要病机：心悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心主不安而为惊悸；或因久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养，若虚极邪盛，无惊自悸，惊动不已，则谓之怔忡。心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。病理变化主要有虚实两方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。病因病机虚、痰、瘀与心悸的关系本病为本虚标实证，其本为心气不足，心阳虚衰，阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮等。阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。诊查要点心悸的诊断要点：1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。4.常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。诊查要点惊悸与怔忡的鉴别：惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。心悸日久不愈，亦可形成怔忡。诊查要点心悸与奔豚的鉴别奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。辨证论治心悸的辨证要点：心悸的辨证应辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。心悸的治疗原则：心悸的治疗应分虚实，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。辨证论治辨证论治心虚胆怯证主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸加减。常用药：朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。辨证论治心虚胆怯证加减变化：若心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功；兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子以温通心阳；兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血；兼心气郁结，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁；气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。辨证论治心血不足证主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤加减。常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。辨证论治心血不足证加减变化：若五心烦热，血汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减；阳虚甚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚甚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神；若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减，有益气养阴补心之功。辨证论治心阳不振证主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸。代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。辨证论治心阳不振证加减变化：若形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮；夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花；兼见阴伤者，加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子。辨证论治水饮凌心证主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方：苓桂术甘汤加减。常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。辨证论治水饮凌心证加减变化：若兼见肺气不宣，肺有水湿，咳喘、胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。辨证论治阴虚火旺证主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。治法：滋阴清火，养心安神。代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。辨证论治阴虚火旺证加减变化：若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹；若阴虚兼有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀。辨证论治瘀阻心脉证主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。治法：活血化瘀，理气通络。代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。辨证论治瘀阻心脉证加减变化：若气滞血瘀，加用柴胡、枳壳；因虚致瘀者去理气之品，气虚加黄芪、党参、黄精；血虚加何首乌、枸杞子、熟地；阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；阳虚加附子、肉桂、淫羊藿；络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、陈皮；胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。临证体会1、注意病机识别：心悸的病理变化主要有虚实两个方面：虚者为气血阴阳亏损，心失所养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌，或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。临床所见虚实之间可以互相夹杂或转化，或由实转虚或本虚致实。由于体质的差异，可以出现实证之间兼夹，如痰火互结伤阴，瘀血夹有痰浊；也可以虚证之间夹杂，阴虚兼有气虚，气虚发展为阳虚；阴虚日久发展为阳虚；更可以虚实之间夹杂。阴虚可致火旺或夹痰热；阳虚易夹水饮、痰湿，气血不足亦易伴见气血瘀滞。临证体会2、注意辨病与辨证相结合：风心病可有关节病病史，彩超有辦膜病变；冠心病可有心绞病发作史及心电图改变；高心病可有高血压病史，心电图可有左心室肥大；肺心病有咳喘史，心电图可有右心室肥大；贫心病有慢性贫血中，HB、RBC↓；心神经官能症，常与情绪波动有关，各方面检查均无异常；心律失常，常作24H动态心电图，明确房性、室性.交界性等情况对于判断预后转归有较大的帮助。临证体会3、对于慢性心力衰竭，中医配合西医治疗有较大的优势。中医认为气虚血瘀是充血性心力衰竭始动因素，水湿内停是充血性心力衰竭的最终必然结果。心阳虚衰不仅影响肺的宣发肃降及脾的转输，更为重要的是它可以影响心、肾阳气的温煦作用，故多出现尿少、肢肿、心悸、喘咳、舌苔白滑等症状，抓住气（阳）虚、水湿内停、瘀血阻滞是该病重点。心气虚是病理基础，心阳虚是该病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的重笃阶段，而瘀血、水停是病程中所必然出现的病理状态。气虚阳衰，瘀血水停三者密不可分。临床经验方：生黄芪40g、党参15g、葶苈子15g、桂枝15g、丹参15g、红花5g、益母草30g、泽兰泻各15g、车前子（布包）15g、汉防己15g。四肢不温，畏寒加熟附子10g、干姜10g；大便溏烂，浮肿较甚加白术30g、冬瓜皮15g、天仙藤10-30g。胸阳不振加薤白头15g，细辛3g。临证体会4、做好预防和心理指导工作预防：做好病人的思想引导劝慰，消除顾虑，增强病人战胜疾病的决心。适当参加体育锻炼，如散步，太极拳，体操，气功等增强体质，有助于疾病恢复。以往认为体力活动会加重心衰的恶化发展，因此多建议患者避免体力活动，以期减少症状。现在认识到，对慢性心衰患者适当的体育锻炼，提高运动能力，改善生存质量；而不运动则不但降低运动能力，而且产生精神上的不良反应。护理：饮食宜清淡，易于消化而富有营养，少进动物性脂肪含量多的饮食，低盐或无盐饮食，平时注意调适情志，防止喜怒等七情过激。避免感冒。