肺结核PPT课件

（Pulmonarytuberculosis）综合护理教研室简丽萍学习要求•掌握肺结核的传播途径、临床表现•掌握肺结核的治疗原则•掌握肺结核的主要护理诊断、护理措施•熟悉肺结核的病因及发病机制•熟悉肺结核的实验室检查•了解肺结核病理及临床分型概述•结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见鲁迅先生作品——《药》流行情况•19世纪被称为“白色瘟疫”•肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物–1945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症–1952年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功•美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核•20世纪80年代中期以来结核病出现全球性恶化趋势–1993年：WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”–WHO报告•全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染•现有肺结核病人约2000万•每年新发病例800万～1000万•每年死于结核病约300万流行情况流行情况–我国现结核病患者居全球第2位–高感染率、高患病率、高死亡率、高耐药率–农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高–大部分病人未发现全球结核病疫情回升的原因•对结核病的忽视•人口增长、移民和难民增加•人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）的流行•多耐药结核病例增加•一项新的研究发现：世界各地很多地方出现了广泛耐药肺结核，耐药率之高令人担忧。在非洲、亚洲、欧洲和拉丁美洲等8个国家的多重耐药肺结核病人至少对一种二线抗结核药物耐药（约44%）。2012年8月29日《柳叶刀》•美国广播公司2012年1月16日消息，印度一家医院近日宣称，发现了该国首批“完全抗药性肺结核”病例，患者共有12人。医生对这些患者使用了十余种治疗肺结核的药物，但均无效。3.24病因与发病机制一、结核菌公元1882年德国微生物学家罗伯特·科赫（RobertKoch）首先发现结核杆菌，至今已一个多世纪，1、抗酸杆菌，专性需氧2、人、牛型、非洲型、鼠型四个类型3、特点对外界抵抗力较强4、菌体结构复杂–类脂质：与致病力有关，并保护菌体–蛋白质：变态反应的变应原–糖类：与菌体的免疫反应有关5、耐药性（天然耐药和继发耐药）结核菌的灭菌方法•焚烧：最简单的灭菌方法•煮沸5分钟•阳光下暴晒2H/紫外线照射30分钟•70%酒精2分钟•微波消毒：＞700w，4～7分钟1、抗酸杆菌，兼性需氧2、人型、牛型、非洲型、鼠型四个类型3、特点对外界抵抗力较强4、菌体结构复杂5、耐药性（天然耐药和继发耐药）6、结核菌生长速度慢――――――――――――――――――→快A、不断繁殖B、细胞内菌C、偶然繁殖D、休眠菌病因与发病机制二、肺结核的传播–传染源：痰中带菌的病人–传播途径•呼吸道为主（飞沫、尘埃感染）•消化道•泌尿生殖系统•皮肤•淋巴、血行播散–易感人群：三、人体的反应性1、免疫力非特异性免疫力特异性免疫力——细胞免疫影响免疫力的因素2、变态反应迟发型变态反应。引起两者抗原成分不同，但免疫与变态反应常同时存在。免疫反应对人体起保护作用，而变态反应则通常伴有组织破坏，对细菌也不利。病因与发病机制感染细菌反应时间局部表现淋巴引流免疫力初慢红肿溃烂有全身播散无（10-14天）（经久不愈）（死亡）再感染快红肿溃烂无有（初感染4-8w）（2-3天）（易愈）3、Koch现象四、结核菌感染与肺结核的发生、发展与转归–病原体的致病力：数量、毒力–人体的免疫力–变态反应病因与发病机制病因与发病机制五、结核的基本病理改变渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润以增殖为主：细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节以变质为主：组织呈干酪样坏死病理变化转归：消散吸收/纤维化/钙化/空洞临床表现一、症状1、全身中毒症状:午后低热、盗汗、疲乏、食欲不振、体重减轻、月经失调2、呼吸系统症状:咳嗽：干咳/少痰为主，坏死物液化时增多咯血：少数严重者可大量咯血胸痛呼吸困难午后低热时，两颧潮红二、体征取决于病变性质和范围。•阴性或湿啰音•肺实变体征：语颤增强、叩浊•胸腔积液体征-气管、纵隔移向健侧-患侧呼吸运动减弱，语颤消失-积液区叩诊呈浊音或实音-听诊：呼吸音减弱或消失实验室及其他检查（一）结核菌检查–痰涂片、培养、聚合酶链反应(PCR)（二）影像学检查（三）结核菌素试验：PPD试验（四）其他检查实验室及其他检查（一）结核菌检查•痰中找到TB菌是确诊本病的主要依据（“金标准”）•痰菌（＋）说明病灶开放性/活动性、具传染性•方法：涂片法（直接涂片，厚涂片法，集菌法）、痰培养、聚合酶链反应（PCR）法•病人可间歇排菌，故应连续多次查痰实验室及其他检查（二）影像学检查X线胸片：有助于早期发现、诊断肺结核。可了解病变部位、范围、性质及演变过程。胸部CT：对于发现微小或隐蔽性结核病灶有帮助，鉴别肺部病变。实验室及其他检查（三）结核菌素试验•是诊断结核菌感染的参考指标。•试验部位:左前臂曲侧中部•浓度:PPD0.1ml(5IU)•注射方法:皮内注射•观察结果时间:注射后48-72小时•结果判断:1.皮下注射PPD2.48～72小时后判断结果3.测量并计算硬结均径硬结平均直径＜4mm≥5～9mm10～19mm≥20mm或＜20mm伴水泡、坏死等结果判定阴性（-）弱阳性（+）阳性（++）强阳性（+++）结核菌素试验结果判定结核菌素试验意义1、阳性反应表明曾感染结核菌，但不一定有活动性结核，强阳性时可提示有活动性结核的存在。2、3岁以下儿童强阳性可认为有活动性结核或新近感染结核菌。3、2年内结素试验变化大，可认为有新近感染。4、阴性除提示未有结核感染外，还应考虑由于结核感染后免疫机制未建立或免疫机能低下所致。其他检查诊断要点1、病史：TB接触史2、临床表现：结核中毒症状＋呼吸系统症状3、胸部X线有TB病灶：早期诊断，临床分型4、痰检找到TB菌：确诊依据，考核疗效、随访病情的指标结核病的分类2004年我国结核病分类标准：突出痰检和化疗史。取消了活动程度与转归分期。1、原发型肺结核;2、血行播散型肺结核;3、继发型肺结核（包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）4、结核性胸膜炎;5、其他肺外结核（按部位和脏器命名）;6、菌阴肺结核(三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核)我国结核病如何分类？肺结核的类型原发型肺结核•是小儿肺TB的主要类型•原发综合征：肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎•X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构成哑铃状肺结核的类型血行播散型肺结核•急性：一次大量菌，免疫力低下大小、密度、分布均匀，边界清晰•慢性：少量菌分批，免疫力较高新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均•亚急性双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样肺结核的类型继发型肺结核----成人最常见的类型•浸润性肺TB：锁骨上下，片状、云絮状，边缘模糊•空洞性肺结核：•干酪性（结核性）肺炎：密度较高，浓密不一•结核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直径2～5cm多为一个，有时多个，多位于肺上叶•慢纤空：多种性质，星星、月亮、垂柳右上肺结核球干酪样肺炎慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎-大量胸腔积液继发型肺结核、右中、涂（-）、初治18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核的记录痰菌结果记录格式：涂（＋）;涂（－）;培（＋）培（－）;若无痰，则记为（无痰）没有检查记（未查）;治疗记录为：•初治（未治、初治不满疗程、不规则化疗不满1月）•复治（初治失败、慢性排菌、满疗程后痰菌复阳、不规则治疗满1月）治疗要点一、抗结核化学药物治疗（化疗）二、对症治疗三、手术治疗治疗要点一、抗结核化学药物治疗消灭传染源、治愈病变、防止复发尤其directlyobservedtreatmentshort-course（DOTS）是控制TB主要手段1、原则：早期、联合、适量、规则和全程。2、常用化疗药物：全杀剂、半杀剂、抑菌剂药名缩写机制主要副作用异烟肼H，INH抑制DNA合成周围神经炎，偶见肝功能损害（空腹顿服）利福平R，RFP抑制mRNA肝功能损害，过敏反应（体液及分泌物呈桔黄色）吡嗪酰胺Z，PZA吡嗪酸抑菌胃肠道不适，肝功能损害，高尿酸血症链霉素S，SM抑制蛋白合成听力障碍，眩晕，肾功能损害（肌肉注射）乙胺丁醇E，EMB抑制RNA合成球后视神经炎对氨基水杨酸P，PAS影响中间代谢胃肠道不适，肝功能损害（分次口服）治疗要点一、抗结核化学药物治疗消灭传染源、治愈病变、防止复发尤其directlyobservedtreatmentshort-course（DOTS）是控制TB主要手段3、化疗方法•短程疗法：应包括两种全杀剂，疗程6-9个月初治涂阳方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳方案①每日用药方案：2HRZSE/4～6HRE②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案①每日用药方案：2HRZ/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3统一标准化学治疗方案治疗要点二、对症治疗1、毒性症状•可随抗痨治疗消退，不需特殊化处理•若毒血症状严重，可在有效抗痨的同时加用糖皮质激素治疗要点二、对症治疗2、咯血处理介入治疗常用护理诊断及其措施1、知识缺乏：缺乏配合治疗和预防传染的知识（1）评估患者对治疗措施、用药特点的认识程度及态度。（2）指导患者合理安排休息，适当体育锻炼。（3）详细讲解坚持化疗原则的重要性及药物主要不良反应的观察。（4）采取恰当的隔离和痰液的消毒措施。常用护理诊断及其措施2、营养失调：低于机体需要量（1）评估患者的营养状况（2）指导采用高热量、高蛋白、高维生素饮食，注意补充体液。（3）监测体重变化，评估营养状况的改善。常用护理诊断及其措施3、潜在并发症：大咯血、窒息（1）休息、体位，保持呼吸道通畅（2）饮食护理（3）心理护理（4）用药护理（5）病情观察：严密观察咯血情况，生命体征及神志等的变化。（6）作好急救物品的准备。（7）窒息的抢救。保健指导•使病人和家属了解结核病的防治知识和呼吸道隔离措施•增强机体抵抗力•强调化疗原则，说明药物副作用•注意定期复查预防与控制•控制传染源（早期发现和彻底治疗病人）全程督导化疗，尤其是DOTS•切断传染途径和增强免疫力–保持空气新鲜，可有效降低结核病传播–呼吸道隔离–餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒–衣物等污染物可用曝晒等方法进行杀菌处理•降低易感性（卡介苗接种）思考题1.进行PPD检查的意义有哪些？2.列表说明肺结核常用化疗药物的副作用3.简述结核化疗的原则及其理论依据Thankyou!