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心脏外科成人术后心律失常河北医科大学第二医院心外科icu于丁2014年1月至10月成人心脏手术情况心脏手术前背景需手术纠治的疾病可合并其他器官疾病——能得到有效控制或者部分控制改善症状、不明显增加手术风险这些病人术前大多没有严重的、不可控的心律失常风险心脏经受手术打击心脏结构发生变化全身各系统可能出现功能障碍或者衰竭心脏手术后治疗背景心脏手术后治疗目标•保护心肌——减少心肌能耗、保障心肌获得合适的循环血量•维持机体的基本功能——适量的心排量，保障机体重要器官和组织获得有效循环灌注•在重症治疗中需要精心维持平衡心律失常的危害•增加心脏做功•降低心脏输出的效率•降低机体重要脏器的循环灌注水平•猝死心肌能耗产生的动能心肌能耗效率心律失常手术后常见的心律失常•窦性心动过速•窦性心动过缓•房性心律失常——房早、房颤、房扑•室性心律失常——室早、室速、室颤•交界区心律•房室传导阻滞、窦房传导阻滞术后心律失常时可能面对的情况•没有时间和条件及时快速鉴别•情况紧急——患者手术后循环可能处于很脆弱状态，稍有打击即可能崩溃•在循环状态没有发生严重波动时，某个或多个重要脏器就可能在短时间内快速衰退，出现严重功能障碍甚至衰竭导致心律失常的常见原因•心肌细胞损伤•体循环阻力异常•呼吸系统障碍（肺循环阻力异常）•代谢异常(酸中毒、碱中毒)•药物影响(交感神经兴奋药、抗心律失常药、麻醉药)•电解质紊乱(低钾血症、低镁血症)•缺血再灌注现象•手术所致的组织损害及炎症•内源性的儿茶酚胺增加(围术期应激)•等等。心脏外科手术后心律失常的治疗原则,就是消除这些恶化因素•血钾值多保持在4～5ｍＥｑ/Ｌ范围。•血清镁值多高于20ｍＥｑ/Ｌ。在心衰时,即使血清镁在正常范围,也有心肌内低镁的情况。•在低镁血症时,可诱发冠状动脉痉挛,使急性心肌梗塞坏死区扩大。•心肌缺血或者手术纠治不满意常是持续性室速/室颤的重要原因。室颤和多形性室速提示存在缺血。一旦有移植血管痉挛或闭塞的迹象,要考虑紧急二次手术治疗。•当室速/室颤等致死性的心律失常难以纠治时，要积极应用IABP(主动脉内球囊反搏)、ecmo(体外膜肺氧合)等辅助循环措施，还有可能挽救生命。术后各种原因引起的右心衰竭而导致的心律失常：1.肺部并发症2.三尖瓣中重度关闭不全3.术中右心组织损失4.肺动脉高压5.等等•对引起右心衰竭的诱因和病因的治疗比抗心律失常更为重要，首先应积极控制感染、改善肺部通气和换气功能，纠正电解质紊乱、高碳酸血症、稳定内环境作为治疗的基本原则。这是一个术后双下肺不张的患者引发右心功能不全频发室早，药物治疗效果差，后来行纤维支气管镜吸痰，很快好转。心脏外科手术后危重症患者心律失常药物治疗原则•心脏外科手术后——特别是心功能低下、心衰的病例，在使用抗心律失常药物治疗时，需注意:1.对心功能的影响2.致心律失常作用3.体内药物浓度的动态变化。理想的术后危重症患者心律失常治疗药物•安全性强——最好是没副作用•可静脉持续泵入•短效、可控——可拮抗•起效迅速常用药物代表胺碘酮艾司洛尔地尔硫卓利多卡因肾上腺素阿托品异丙肾上腺素•适当的镇静、镇痛•去甲肾上腺素•BNP•利尿剂心脏外科手术后的致死性快速性心律失常的治疗•心脏外科手术后的持续性室速/室颤的发生率,取决于心脏病的种类和心功能的不同。•陈旧性心梗、重症心衰、左室射血分数低于40%、对没有侧支循环的血管进行了冠脉搭桥术(对慢性梗塞灶的再灌注)等是术后持续性室速/室颤的高危病例。室颤•室颤可用电除颤(非同步)治疗,首次输出能量用200焦耳(Ｊ),无效时再用200～300Ｊ,必要的话,第三次可用360Ｊ。•除颤无效时,用肾上腺素(1ｍｇ静注)、利多卡因(15ｍｇ/ｋｇ静注),持续做心肺复苏,同时试行再除颤。•在除颤成功后多以胺碘酮20mg-50mg/h持续泵入维持。持续性单形性的室速•血流状态稳定的持续性单形性室速的终止,可先试用利多卡因静注或胺碘酮静注。•有缺血症状、肺淤血或低血压等血液循环状态不稳定的持续性单形性的室速,可在静脉麻醉下行同步电转复治疗。第一次用100Ｊ,无效时可增大电击能量。多形性持续性室速•术后多形性室速多由缺血引起,故必须除外移植物的急性闭塞。室速/室颤后再发的预防•室速/室颤停止后的治疗中，消除诱因必不可少•纠正电解质紊乱和酸碱平衡的失调。•对持续缺血和交感神经紧张性亢进所致的药物治疗无效的持续性多形性室速，可考虑静脉给予β阻断剂、主动脉内球囊反搏以及紧急血行重建术。•预防性给予抗心律失常药——利多卡因，胺碘酮•导管射频及植入型除颤器(ＩＣＤ)