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一、行政管理（一）、医院领导干部深入科室制度１．领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。２．深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。３．院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。４．院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。（二）、会议制度１．院办公室会：由院长主持，副院长、院长助理参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2．院务会：由院长主持，副院长、院长助理、职能科室科长主任参加，由主持人根据工作需要召开。3．院周会：由正、副院长主持，各科科长、科主任（负责人）、护士长、班组长参加。每月至少二次，传达上级指示，小结工作，布置工作。４．职工大会：由院长、副院长、或院长助理主持，每月第一周星期一下午召开，有重要工作安排可临时召开。传达上级指示，安排全院工作，对职工进行行业作风教育等。５．科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。６．护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。７．门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。８．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。９．工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。（三）、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：１．重大突发事件，如严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；２．凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；３．紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；４．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；５．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；６．重大经济开支报批时；７．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；８．工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；９．参加院外进修学习，接受来院进修人员等。（四）、院总值班制度１．院总值班由院级领导、职能科室员工和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。２．负责检查夜间工作人员的工作情况。３．做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。（五）、卫生工作制度１、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。２．宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。３．要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。４．坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。５．认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。６．有计划地植草、种树，美化环境。７．认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。(六)病历管理制度1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4.病员出院后，由医师按规定的时限完成病厉，交信息科，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。5.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。6.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。7.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。(七)医疗统计制度1.医院必须建立和健全登记、统计制度。2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。2.1临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。2.2门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。2.3医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门(八)医学图书管理制度１．图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。２．凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。３．每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。４．必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。５．图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。６．建立图书目录索引卡片，方便查阅。７．图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50勒克习）。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。８．密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。(九)赔偿制度１．因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。２．凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。３．遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。(十)进修工作制度１．进修工作含送上级进修和接收基层医院工作人员进修两个方面；进修工作根据有关规定统一计划安排。２．医院要有专人负责进修工作。各科要选派有经验的医务人员指导进修。３．进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。４．进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。５．医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。６．进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。７．进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。8．医院根据工作需要送职工到上级单位进修，进修人员工资福利不变（生产性奖金除外），按规定给予进修补助；送上级单位进修后在一定年限内不得申请调离医院，申请调离有关规定另行制订。(十)入、出院工作制度1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持部分急诊床位。5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。(十一)住院处工作制度1.出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。4.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。(十二)挂号工作制度1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。2.挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。4.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。5.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。(十三)探视、陪伴制度１．探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两