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45首诊负责制度1、凡第一个接待患者的科室和医师为首诊科室和首诊医生。首诊医师发现涉及他科或确系他科患者时，应在询问病史、体格检查、写好病历并进行必要的紧急处置后，请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让患者去挂号处更改科别。2、遇多发伤、跨科疾病或诊断未明的伤员，首诊科室或首诊医师应首先承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，组织抢救，被邀科室必须随找随到，在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医生应该负责到底。3、需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室向医务处汇报，落实好接收医院后方可转院。4、若遇批量伤病员时，由首诊科室医师通知科主任，科主任通知院医务处、调度室，由院组织、安排并指挥抢救。5、涉及两科以上疾病患者的收治，由医务处组织会诊协调解决，各科均应服从。46查房制度(一)、查房制度1、科主任、主任医师每周1——2次查房，各医疗组长（主治医师）、住院医师、实习医师、护士长及有关人员参加。重点解决疑难病例、审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师护士对诊疗护理工作的意见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键医疗制度的执行情况。2、医疗组长（主治医师）每日上午查房一次，住院医师、实习医师参加。对所管病人进行系统的查房；对新入院、危重、诊断未明、治疗疗效不好的病人进行重点检查和讨论；听取医师护士的反映，倾听病人及家属的陈述；检查病历并纠正错误记录；了解病情变化并征求意见；检查医嘱执行情况及疗效。3、住院医师每日至少查房一次，下午和手术日重点巡视，实习医师参加。在医疗组长（主治医师）查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人，上级医生查房时，要做好准备并报告病情。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病人；下午重点巡视重危、手术后病人；检查当天医嘱执行情况，检查化验单报告并分析其结果，提出进一步检查和治疗意见；给予必要的临床医嘱并开写次晨特殊检查医嘱；主动征求病人及家属对医疗、护理、生活等方面的意见，耐心解释。（二）、查房程序471、查房前住院医师（实习医师）先查所管病床。2、主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。3、常规应带病志查房4、外科首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。（三）、查房内容1、新住院病人住院（实习）医师汇报病史或病情变化，病人目前的治疗情况以及进一步处理意见。主治医师查阅病志，复核病史及体征并进行现场指导并示范（如规范的体征检查方法）。上级医师高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的错误，结合病人对下级医师的诊断、处理表态并讲明理由。查房分析除诊断、鉴别诊断外，要涉及治疗措施、依据及目的，并对辅检进行分析。有针对的涉及新知识、新技术。2、已被查过房的病人住院（实习）医师汇报评价病人目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见；了解下级医师对该病人、该疾病的掌握情况。主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理进行修正。48主治医师查房时应对上一次查房意见的执行情况、检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。（四）、查房方法1、注意诱导式查房方法，发挥下级医师、学生的主观能动性。2、注意医学模式的转变，对患者态度要和蔼，通过医患交流减轻病人对疾病的恐惧及病人家属的焦虑心情，减少各种纠纷的发生。3、使用规范语言并注意语言的艺术性。（五）、查房纪律1、凡主治医师查房时，本组住院（进修）医师不得缺席、迟到、早退或中途离开，主任查房，下级医生一概不得缺席。2、查房期间不得开手机。3、注意查房秩序及个人仪表。49病历讨论制度1、各科应选择适当的在院、出院或死亡病历进行定期讨论，原则上每月讨论一次，此讨论可与“疑难病例讨论”、“死亡病例讨论”并列实行，倡导开展独立的“病例讨论”。2、临床病例讨论会，可一科举办，亦可几科联合举办，联合举办应与医务处联系，由医务处负责召集他科人员，包括病理科人员参加。3、病历讨论会前，各科室应做好讨论准备工作，讨论材料由主治科室经治医生准备，书面摘要材料应事先发给参加讨论的人员，预做发言准备。4、讨论由主治科室主任主持，并负责解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见，由经治医生报告病人病情，会议结束时由主持人做总结。5、临床病历讨论（临床病理）应有记录，其记录可全部或摘要归如入病历。6、各病房有疑难护理病例报护理部，由护理部根据科系特点召集相关人员立会，由负责主管护士师准备病例资料并报告病情，结合病人症状、病因、提出护理问题及观察方法，供大家讨论并详细记录。(一)、疑难病例讨论制度1、凡遇诊断不明、治疗困难或典型病例，由科主任或主治医师50提交全病房医师进行讨论，必要时提交内、外科系统内或请有关专科联合讨论。2、讨论由科主任或副主任主持，主治医师或管床医生准备汇报资料，有关人员参加，其他医师充分发言，科主任总结。3、各科室每月至少组织一次疑难病例讨论会，每周一次的科主任查房不能替代疑难病例讨论。4、记录要求：讨论日期：主持人及参加人员的姓名和专业技术职务：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：入院诊断：负责住院医师：负责主治医师：讨论目的：明确诊断、提出治疗方案每人的讨论意见：科室综合意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施记录医师签名：*同时将上述项目记录在疑难病例讨论本中。（二）、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例（包括放弃抢救病例）均应进行讨论。2、死亡病例讨论应在病人死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例，待病理结果报告后进行（一般为尸检主管部门报告下达之后进行）513、死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时医务处派员参加，主治医师或经治医生准备资料、报告病例并做记录。4、讨论目的：明确死因。重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和办法等，从诊断、治疗、护理等各方面认真吸取经验教训。5、记录要求：一般项目姓名性别年龄住院号讨论日期主持人及参加人员姓名专业技术职务讨论意见主持人综合意见记录医师签名６、各科死亡病例讨论记录应按格式记录，其讨论内容另起一页用病历纸记录后置病程记录中，内容为经过科质量、安全领导小组认真斟酌的讨论内容。（三）、术前讨论制度1、术前讨论是指因患者病情较重，较复杂或手术难度较大，手术前在上级医师的主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及对应措施所做的讨论。2、甲类以上手术、探查性手术、年老体弱、合并其他重要疾病或有其他特殊情况者均应讨论。523、讨论由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。4、讨论前主治医师（医疗组长）及管床医生要尽可能准备好病人的一切资料，包括化验、仪检、会诊、放射片等。5、由相应级别的医师报告病史。6、讨论内容：手术指征、手术方案、术前准备情况、术中及术后可能发生的意外及并发症、后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，需向家属交代的问题等。要记录参加者的发言内容，急诊手术来不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断及手术指征。7、讨论情况由经治住院医师用病历纸记录，置于病程记录中，格式如下：姓名性别年龄讨论日期参加讨论者的姓名和专业技术职务术前诊断诊断依据手术指征手术方案术前准备术中可能发生的情况及防范措施拟施手术名称53拟施麻醉方式记录者签名54危重病人抢救制度1、对凡病情危重，短期内可能有生命危险的病人均应积极抢救。2、对“三无病人”（无单位、无家属、无医药费），应本着“救死扶伤”的人道主义精神积极抢救，并通知保卫科及医务处与首诊科室协同寻找家属。3、抢救工作由科室主任组织指挥，科主任不在按三级医师负责网落实组织责任，特别重大的抢救工作要通知医务处和主管院长，以利统一组织协调抢救工作。4、医疗科室应听从统一调遣，行政、后勤、辅助、医技科室应积极配合，全力投入抢救工作，不得以任何借口耽误抢救时间。5、各科室抢救室物品、药品应存放于固定位置，每班交接清楚，并指定专人负责定期清洁、消毒、清理、补充。6、急诊科的抢救病人需待病人病情稳定后派人护送入病房，必要时联系救护车护送。7、急诊科建立抢救登记本，如实记录抢救病员的病情、抢救过程、经验教训，及参加抢救人员的名单。8、由于各种原因家属坚决放弃治疗，要经三级医师（主任或副主任医师、主治医师、住院医师）同时确认无抢救价值，或虽有一定抢救价值，但家属拒绝抢救，主管医师应在病程录中就病情预后进行详细说明，并请家属阅后在病程记录纸上书写“放弃治疗，责任自负”等字样，履行签字手续并存留备查。55医师外出会诊、手术管理制度1、医师外出会诊，是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构中特定患者开展执业范围内的诊疗活动，医务人员未经医务处批准，不得离院从事任何与职业相关的医疗活动。2、患者在诊疗活动中因病情需要或患者要求，需请外院医务人员到院会诊、手术者，由经治科室向患者说明病情、会诊费用及交通费用，征得患者同意后，报医务处批准备案方可执行（患者不具备行为能力时应征得患者监护人或近亲属同意）。3、外请他院医师来我院会诊、手术，需由医务处开具书面会诊、手术“邀请函”，其内容包括：拟会诊、手术患者病情摘要、拟请医师姓名、专业、技术职称、会诊目的、理由、时间及费用等情况，加盖医务处公章，由邀请科室持邀请函或由医务处向受邀请单位医政部门联系后执行，由电话联系的事后应及时由请人科室负责补办书面手续。4、我院医师外出会诊、手术，以不影响本科室诊疗工作为先决条件，有可能与院工作冲突者，必须事先向医务处说明清楚，经批准同意后方可离院。5、具有下列情况之一，我院不外派会诊、手术人员：①、邀请会诊、手术患者需解决的问题非我院或邀请方医院诊疗科目之内内容的；②、虽为我院具有的诊疗科目，但我院不具备完全解决邀请方问56题能力的；③、邀请方不具备必要的技术力量、设备、设施，不能为会诊、手术提供必要医疗安全保障的。6、医师接受会诊、手术任务后，应当详细了解患者病情，亲自检查患者，完成相应工作，并认真书写医疗文件。7、医师在会诊、手术工作中，应当严格执行有关卫生法律、法规和诊疗规范、常规。8、医师在会诊等工作中发现难以胜任的会诊工作，应该及时、如实告之邀请医院，并终止会诊；医师在会诊过程中发现邀请方医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或难以保证医疗安全的，应当建议患者转往其他具备收治条件的医疗机构。9、会诊、手术结束后2日之内，会诊、手术医师应将诊治情况如实报告给医务处及所在科室。10、医生在外出会诊、手术过程中发生医疗事故争议，有邀请单位全权负责解决、处理，我院概不承担任何责任。11、我院医师到市内会诊费每次100元；手术费暂定每次200——500元（以病情难易待定）。外请专家来院会诊、手术费用：请市内专家费同前；请上级专家，会诊费每次200元、手术费暂定每次500——1000元。办理以上事宜应在会诊、手术之前，由办理人在办理邀请手续同时将费用交付受邀请医院，由医院开具正式收据，收据由会诊、手术医生在诊疗工作结束之前交给患者或邀请医院。12、我院外出会诊、手术医生，每半年提取以上费用的80%做为57劳动报酬，遇国家法定节、假日外出会诊、手术，提取费用的90%，提取手续由医务处统一办理。13、属诊疗需要邀请会诊、手术，其费用由医院承担，属患者特殊需求提出邀请的，费用由患者承担。14、医师外出会诊、手术，不得接受邀请医院超出规定的报酬，不得收受或索要患者及其家属的钱物，不得谋取其他不当得利，违反本制度将退回不当得利，全院通报批评并处以处罚。15、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的不适用本制度。58院内会诊制度1、患者在门诊就诊或住院期间需要其他科室协助诊疗时，应及时申请院内会诊。对疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时会诊。2、门诊患者会诊由经治医生书写门诊病志，要写清会诊目的（疾病）及其他事项。3、