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医疗机构校验（换证）申请书（村卫生所、个体诊所）申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期：年月日医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系（1）街道办事处属（2）乡镇属（3）村属（4）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元人员情况：（姓名、执业类别、执业范围、职称等）提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验（换证）登记提交文件、证件1．《医疗机构校验申请书》（）2．《医疗机构执业许可证》及其副本（）3．医疗机构校验期的执业工作总结（）4、所有从业人员的资格证、执业证复印件（）5、法定代表人或主要负责人的身份证复印件（）5、医疗机构审批、校验现场审核认可书（）6、医疗机构业务用房平面图（）医疗机构申请校验意见法定代表人签字：主要负责人签字：(公章)年月日审查（调查核实）人员意见注：按照医疗机构类别标准进行书写：卫生监督员（签字）：卫生监督所意见签字：年月日校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合《医疗机构基本标准》2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：校验机关（章）经办人（签名）卫生局意见：签字：年月日核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：分类性质：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其它项目：核准药品种类：