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姓名证件类型证件号码性别出生日期民族籍贯身份证签发机关身份有效期至户籍所在地文化程度婚姻状况工作状况职业所属行业联系电话办公地址住宅地址邮寄地址电子邮箱获取个人社保信息的方式监护人（代理人）姓名证件类型联系电话证件号码本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》（详见背面），保证上本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡争选择有关个人业务规定。申领人签名：张三XXXX年X月X日（填表当日日期）经审核，以上资料真实无误。（参保组织盖章确认）居民身份证（户口簿）张三资料更正栏例如：1978年1月1日例如：6104311978010101XXXX身份证背面复印件粘贴处（小朋友没有身份证的，16岁以下的人可以贴户口本复印件，户口本复印件如果过大或超出框体的话，可折起来，离近3个月内身份证满16岁的话，就不可贴户口本复印件，也必须贴身份证复印件）身份证正面复印件粘贴处（16岁以上的所有人，必须贴身份证复印件。身份证必须是有效，不可过期，离近3个月内将过期的一定要重办临身份证或重办正式身份证再上交）例如：男例如：汉族（如民族有错可在这里改正）例如：东莞市公安局长期或XXXX年X月X日东莞市社会保障卡申请登记表（模版）所属镇街：塘厦登记表编码：16712604条形码：组织编号：2324组织名称：东莞市塘厦镇塘新社区居民委员会申领人基本资料此处无相片必须到列入我市的相馆照社保卡回执单，(详见我市社会保障网首页“社保卡”专栏）拿到回执贴于此表格背面“照片回执粘贴处”口1.博士口2.硕士口3.大学口4.大专口5.中专口6.技校口7.高中口8.职高口9.初中口10.小学口11.文盲口12.其他口1.未婚口2.已婚口3.丧偶口4.离婚口5.其他口1.就业口2.退休口3.离休口4.失业口5.无业口6.退职口7.从未就业口8.其他口1.公务务口2.事业单位口3.军人警察口4.企业员工口5.私营业主口6.学生口7.自由职业口8.其他例如：广东省东莞市塘厦镇确认照片正确无相片后面贴回执单以下资料由申领人填定（仅用于为持卡人提供服务）例如：广东省东莞市邮编：例如：523000（如实填写）例如：东莞市塘厦镇XXX街XXX号如实填口1.住宅地址口2.办公地址1234567@qq.com没有可不填口1.农林牧渔口2.邮电通讯口3.房地产口4.科教文卫口5.工业口6.银行口7.证券口8.保险口9.商业口10.机关团体口11.其他住宅：例如：0769-111...办公：例如：0769-22...手机：例如：139XXXXXXX（手机必须填写）邮编：例如：523000（如实填写）例如：东莞市塘厦镇XXX街XXX号如实填（必须手机号）口1.社保办事窗口查询口2.自助设备查询口3.网上公共服务查询口4.12333电话及短信查询监护人、其他代理人信息（职工不属子女参保不用填写此项，子女参保的则要填写此处，此处是写监护的人资料）（正楷签名）（父母资料）口A.身份证口B.护照口C.其他单位公章（公章一半在身份上，一半在表上）骑缝盖