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头晕/眩晕的诊断和鉴别诊断首都医科大学附属北京天坛医院神经内科鞠奕概况•眩晕是众多复杂的眩晕性疾病所共有的一种临床症状•普通人群中重度的头晕30%，其中眩晕25%•前庭性眩晕终身患病率7.8%年患病率5.2%年发病率1.5%NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.概况•发病率高，占门诊患者常见症状的第二位•神经内科20％•耳鼻喉科15％•内科5％•骨科10-20％头晕+眩晕•失衡(disequilibrium)•头昏头晕（non-specific)•晕厥前状态(Presyncope）•眩晕(Vertigo）前庭（vestibular)心血管（cardioovascula神经性（neudologic)精神代谢(psychiatry/metabolic)?眩晕分类30-50%15-30%15-20%20-30%50%15-30/50%20-30%15-20%前庭周围性眩晕原因不明前庭中枢性眩晕精神性/全身性疾病眩晕专家诊治共识，中华内科杂志,2010,43（5）369-373.平衡三联输入视觉前庭感觉输出姿态控制本体感觉恶心呕吐眼动控制眩晕的解剖学基础前庭周围系统内耳前庭感受器（膜半规管、椭圆囊、球囊）至前庭神经颅外段(未出内听道）之间前庭中枢系统由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核及核上纤维（内侧纵束、眼动神经核团、联系小脑、网状结构、大脑皮层的通路Copyright©2003PearsonEducation,Inc.publishingasBenjaminCummings内耳门前庭周围性眩晕•前庭周围性眩晕发病率最高•常见疾病依次为良性阵发性位置性眩晕梅尼埃病前庭神经元炎迷路炎前庭中枢性眩晕•偏头痛性眩晕•脑血管病（PCI）•多发性硬化•癫痫•颅颈部交界区肿瘤•肿瘤性病变；原发性、转移性、副肿瘤性•遗传性共济失调•神经系统退行性疾病：帕金森病、正压性脑积水非前庭系统性眩晕•眼源性眩晕（头晕）：眼肌麻痹、青光眼、屈光不正、虹膜炎和视网膜炎等•本体感觉系统疾病（平衡障碍）：脊髓痨、慢性酒精中毒、恶性贫血•颈源性眩晕：各类颈部疾病•全身系统性疾病：血液和心血管系统疾病（高血压、低血压和贫血等）；内分泌系统疾病（甲状腺功能亢进/减低，更年期等）；•精神性眩晕（慢性主观性头晕）前庭中枢性与前庭周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕周围性眩晕起病特点缓慢，持续性突然，呈发作性持续时间持久，数日，数月，数年短暂，数分，数日性质不稳，倾斜旋转，漂浮，倾倒程度轻严重意识障碍多有无自主神经症状不明显多明显自发眼震向注视侧垂直或摆动型，闭眼减弱或消失向健侧水平型，闭眼增强半规管功能正常麻痹或正常前庭中枢性与前庭周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕周围性眩晕视动功能视辨距不良，跟踪III型正常视抑制试验固视抑制失败正常平衡功能倾倒方向不定、步态蹒跚或步基宽发作期不能直立，向患侧倾倒，间歇期正常伴发症状无耳蜗症状，伴其它颅神经症状常有耳鸣，耳聋病因脑血管病、脑肿瘤、脑干脑炎、颅底畸形BPPV、梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、前庭神经病变、耳毒性药物中毒病史询问•通过病史粗略分析出眩晕类型－前庭性/非前庭性眩晕，前庭中枢性/前庭周围性•只有明确诊断，治疗才有方向病史询问起病方式发作形式持续时间诱发因素伴随症状发作频率既往病史颅脑外伤、烟酒过渡、精神情绪不稳累失眠等夜间/晨起，突然/缓慢，首次/复发，体位的改变、扭颈或某种特殊体位发病1.耳部症状2.神经系统症状3.眼部症状（复视/黑矇/视力改变/斜视/屈光不正/视力矫正不当、眼肌病变、其他眼球运动障碍和调节障碍的眼源性疾患）4.颈部症状6.其他造成眼球运动障碍和调节障碍的眼源性疾患）1.发作型：如BPPV、偏头痛、癫痫、惊恐发作、家族遗传性发作性共济失调、TIA2.间歇型：梅尼埃病程间歇波动3.持续性：迷路炎、前庭神经元炎、慢性主观性眩晕4.进行性：肿瘤和退行性神经病变（PSP）数秒钟，数分钟，数小时，数天，数月（长期）睁闭眼时眩晕加重/减轻，声光刺激、变换体位、扭颈或某种特殊体位发病，或眩晕加重外伤手术史、药物使用史、心脑血管病及相关病史、乘车船晕史可能与晕动症有关、有家族倾向性的疾病，如：偏头痛、家族性发作性共济失调、梅尼埃病、耳硬化症严重程度1.VAS(VisualorVerbalAnalogScale)：0-10定量分数（0：无症状，10：症状最严重）2.DHI总指数（3个子指数的和）：总指数0-100（最好-最差）从整体来评估眩晕主观感觉症状的严重程度：0-30为轻度异常，31-60为中度异常（防跌倒预防康复），60为重度异常有跌倒风险（需采取防跌倒措施）生命体征视觉眼动头动VOR听力躯体平衡头位-体位-颈位眩晕查体一般性眼头耳步态位置性外周性损害中枢性损害非特异性损害眩晕常规床边检查框架1.生命体征2.眼部检查重点：视觉-眼动系统3.头动检查重点：前庭-眼动系统4.听力检查5.步态检查：躯体平衡的评估6.位置检查：头位-体位-颈位的区别眩晕常规床边查体视跟踪试验（平稳跟踪）AbnormalSmoothPursuit.wmv由视觉目标诱发的慢速眼球运动缓慢移动的视靶（医生移动手指、笔灯……）：约20°/S速度，先水平后垂直方向移动，病人头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。异常时，常可在平滑跟踪中出现快速的跳动，例如校正性扫视。累及顶枕额的皮层跟踪中枢，皮层下的脑桥核以及小脑，运动前核团（前庭核及舌下前核）以及眼球运动核团（最后传出通路）的病变都会出现异常。•H.I.N.T.S.•头脉冲HeadImpulsetest•眼震Nystagmus•眼偏斜TestofSkew急性前庭综合征h-HIT（+）提示外周性，单侧脉冲异常=神经炎CourtesyofDavidZee,MD(videofromLeigh&Zee,NeurologyofEyeMovements)右耳左耳头脉冲HeadImpulseTest方向改变的眼震提示中枢性•前庭性:单向•持续存在(至少在固视时.)•水平旋转•向慢相注视时减轻，反之亦然•方向不变(例如，总是向左，不向右)(通常为周围性，典型为前庭神经炎)•凝视性:双向(中枢性，通常为小脑萎缩)00OcularTiltReaction.方向变换性眼震提示中枢性阳性：中枢性病变多见单侧脉冲异常=神经炎双侧脉冲异常=卒中头脉冲（H.I.N.T.S.）眼震（H.I.N.T.S.）眼偏斜试验（H.I.N.T.S.）有助于鉴别的临床体征：h-HIT（-），方向变换性眼震眼偏斜反应（+）对24小时内后循环梗死敏感性可达100％Newman-TokerDE,etal.Neurology2008;70:2378–5.LeeH,SohnSI,etal.Neurology2006;67:1178–83.GradA,BalohRW.ArchNeurol1989;46:281–4.KattahJC,TalkadAV,etal.Stroke2009;40:3504–10.辅助检查神经耳科：电测听，声阻抗，耳蜗电图，甘油盐水试验，前庭肌源性诱发电位、脑干听觉诱发电位，视频眼震电图，温度试验，前庭自旋转试验，内耳CT神经系统：头CT、MRI＋MRA—占位、脑血管病；脑电图—眩晕性癫痫；腰穿—颅内感染性疾病；脑干诱发电位—脑干病变（占位、脱鞘、脑血管病）；TCD、颈部血管超声、DSA—脑血管疾病；颈椎X线—颈椎病精神心理测评：HAMA，HAMD，DHI，PANAS，HADS内科系统：血常规-贫血；心电图，心电Holter，超声心动图-心脏疾病；直立倾斜试验-直立性体位性低血压；甲状腺功能、电解质及代谢障碍、中毒病史（眩晕问卷+眩晕量表）查体眩晕相关辅助检查内耳功能检查血管病（脑/心）检查脑干/小脑/大脑/周围神经检查精神心理测评（量表）颈椎病变相关检查眼科疾病检查内科疾病相关检查1.生命体征（血压、心脏、颈部、VAS测定-）2.眼部检查（视觉功能、眼球状态、眼球运动）3.头部检查（前庭动态功能、HINTS床边检查、诱发性眼震、眼倾斜反应）4.听力检查5.步态检查6.位置/变位性试验头昏lightheadedness晕厥前presyncope失衡disequilibrium眩晕vertigo起病方式发作形式持续时间诱发因素伴随症状发作频率既往病史眩晕的诊断眩晕诊断流程眩晕专家诊治共识，中华内科杂志,2010,43（5）369-373.1.急性前庭综合征（acutevestibularsyndrome，AVS）2.慢性前庭综合征（chronicvestibularsyndrome，CVS）3.阵发性前庭综合征（episodicvestibularsyndrome，EVS）4.位置性前庭综合征（triggeredvestibularsyndrome，TVS）按时间和诱发因素分类•短暂头晕发作，持续不足1分钟，头部运动、体位变化或其他特定事件诱发•BPPV•任何原因引起的体位性低血压•间断自发性头晕（不被头部或身体运动所诱发），持续数分钟-数天•前庭性偏头痛•后循环TIA•长时间头晕，持续数周、数月或更长时间•药物不良反应•精神疾病（CSD）•缓慢生长的后颅窝占位•突然发生头晕持续数天至数周•前庭神经元炎/迷路炎•后循环卒中急性前庭综合征慢性前庭综合征位置性前庭综合征阵发性前庭综合征按时间和诱发因素分类常见疾病•反复眩晕发作•数分钟到数小时不等•进行性听力下降、耳鸣、耳胀感•病因？•反复眩晕发作•数分钟到数天•同时可能伴有典型偏头痛表现（头痛、畏光、畏声、视觉先兆）•起床/卧床，低头/仰头/转头时短暂眩晕发作•持续数秒•变位试验（+）•曾有剧烈的眩晕发作•持续1-2周左右•甩头试验（+）前庭神经元炎BPPV膜迷路积水（特发/迟发）偏头痛BPPV的诊断•疾病发作时的特点–和头部位置的改变有关，复发性、阵发性•Dix-Hallpike或Side-lying试验：是确定后或上半规管BPPV常用的方法•滚转试验(rollmaneuver)：是确定水平半规管BPPV最常用的方法Dix-HallpikeTest（右后半规管或左前半规管）Rolltest水平滚转试验（水平半规管）后半规管水平半规管上半规管发生率90%6-10%1-3%激发试验Dix-HallpikeRolltestDix-Hallpike眼震受累半规管：向地旋转性（向下耳-垂直向上扭转性眼震）向双侧均出现水平向地性（管石）或背地性眼震（壶腹嵴顶石）受累半规管：非向地旋转性（向下耳-垂直向下扭转性眼震）潜伏期（S）3-301-53-15时程管石＜60秒，壶腹嵴顶石60秒＜2分钟管石＜60秒,壶腹嵴顶石60秒疲劳性（习服性）有有有恢复的速度逐渐迅速逐渐或迅速恢复所需时间数天-数月数天-数月数天-数周不同半规管受累所致BPPV的特点•左侧后半规管管石症BPPV左后-nys.MOV•左侧半水平半规管管石症左扭头BPPV左水平（左扭头）1-nys.MOV右扭头BPPV左水平（右扭头）2-nys.MOV慢性主观性头晕-核心特征•持续性非眩晕性头晕或主观性平稳失调≥3个月•空间运动不适≥3个月—对自身或环境中物体运动的慢性高敏感性•视觉性眩晕—复杂视运动刺激环境或精细视觉需求会使症状加剧•无活动性躯体疾病或使用可致眩晕的药物•脑影像学检查正常•平衡功能测试结果正常或非特异性异常Stabb,J.P.(2006).CurrentOpinioninNeurology,19:41-48.Stabb,J.P.(2006b).Continuum:Lifelonglearninginneurology,12:189-213.Kammerlind,A.S.(2005).ActaOtolaryngol(Stockholm),125:946-953.CSD的分类