骨伤--骨折概况

中医骨伤科骨折概论Skeletalfracturegeneraltopic林江豪LIMCHIANGHOU25/7/2013骨的完整性completeness或连续性continuity遭到破坏者，称为骨折。2一、病因病机1.外因直接暴力；间接暴力；筋肉牵拉；持续性劳损。2.内因年龄和健康状况；骨的解剖位置和结构状况；骨骼病变。33.骨折移位displacement共有5种基本移位方式，临床上常合并存在。（1）成角angulation移位两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。（2）侧方lateral移位两骨折端移向侧方。（3）缩短shortening移位骨折端互相重叠或嵌插。（4）分离separation移位两骨折端互相分离，骨的长度增加。（5）旋转rotation移位骨折段围绕骨的纵轴旋转。4二、分类1.根据骨折处是否与外界相通：闭合骨折；开放骨折。2.根据骨折的损伤程度：单纯骨折；复杂骨折；不完全骨折incompletefracture；完全骨折。3.根据骨折线的形态：横断traverse；斜形oblique；螺旋形；粉碎comminution；青枝（仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折的情况相似。）；嵌插compact；裂缝；骨骺分离epiphysealseparation；压缩骨折。674.根据骨折整复后的稳定程度：稳定骨折；不稳定骨折unstablefracture。5.根据骨折后就诊时间：新鲜fresh骨折；陈旧骨折oldfracture。6.根据受伤前骨质是否正常：外伤骨折；病理骨折pathologicfracture。8AO关于长管状骨骨折的综合分类法分类原则：将每一骨骼部分的各种骨折分为三类，然后将每类又分为三组及其亚组subset。三种类型标记为A、B、C。每类分三组：A1,A2,A3;B1,B2,B3;C1,C2,C3.每组又细分为３个亚组，以１，２，３表示。其中，Ａ１表示简单骨折而且预后较好，Ｃ３则最复杂预后最差。9解剖部位：设计为两个数字，一个表示骨骼，一个表示部位。长管状骨：１＝肱骨；２＝尺桡骨；３＝股骨；４＝胫腓骨。骨骼部位：每一长管状骨有三个部分：近端、骨干和远端。踝关节分型在胫腓骨的第四部位。１＝近端；２＝中段；３＝远端。10骨折类型：骨干部分（Ａ＝简单；Ｂ＝楔形；Ｃ＝复杂。）。远近端部分（Ａ＝关节外；Ｂ＝部分关节内；Ｃ＝复杂关节内。）诊断代码：部位＋形态特征。如32-B2.1。为股骨干楔形骨折，弯曲楔形，位置在粗隆下。111213141516171819202122232425262728293031321肱骨humerus2桡尺骨radioulna3股骨髌骨femurpatella4胫腓骨tibiafibula5脊柱vertebralcolumn6骨盆髋臼pelvisacetabulum7手hand8足foot9颅面骨faciescranii33三、诊查要点1.受伤史。2.临床表现全身情况；局部情况之一般情况（疼痛、肿胀、功能活动障碍），骨折特征表现（畸形、骨擦音、异常活动）。3.X线检查借助以印证，不应依赖。临床有肯定体征，X线阴性时，以临床为主。或加拍健侧片对比，或定期随诊再拍片。34四、骨折的并发症可分为近期nearfuture并发症和远期long-term并发症。1.外伤性休克traumaticshock2.感染infection3.内脏损伤肺损伤；肝脾破裂；膀胱bladder、尿道urethra、直肠rectum损伤。354.重要血管损伤bloodvessel在总论中已经详述。5.缺血性肌挛缩ischemiccontracture是筋膜间隔区综合征的严重后果。6.脊髓损伤spinalcordinjury脊柱骨折脱位时。7.周围神经损伤peripheralnerveinjury361.垂腕（桡神经）；2.“爪形手”（尺神经）；3.正中神经损伤时的手形；4.“猿手”（正中神经与尺神经合并损伤）1.垂腕（桡神经）；2.“爪形手”（尺神经）；3.正中神经损伤时的手形；4.“猿手”（正中神经与尺神经合并损伤）手皮肤的神经分布innervation上肢皮神经分布区及皮肤的节段性神经分布（掌面）上肢皮神经分布区及皮肤的节段性神经分布（背侧）8.脂肪栓塞综合征fatembolismsyndromeFES少见而严重。成人骨干骨折时，髓腔内血肿张力过大，骨髓脂肪侵入血流，形成栓子堵塞血管，引起肺、脑等重要脏器或组织的缺血，危及生命。临床上以呼吸困难dyspnea，皮肤、粘膜出血点以及神经系统症状为主要表现。重症者由于肺部病变而导致呼吸衰竭，所以脂肪栓塞又可以是造成成人呼吸窘迫综合征（即“休克肺”）的原因之一。发生率7%.有潜伏期。41可分为三型：典型脂肪栓塞综合征；亚临床脂栓；暴发型fulminatingtype脂栓。诊断：骨折创伤史，明确潜伏期，显性或严重低氧血症hyoxemia，具有一个或多个Gurd主要指标，以及相关的次要指标。治疗：呼吸支持，加强监护。药物：激素hormone，抑肽酶aprotinin，利尿剂diuretic，高渗糖，白蛋白albumin。43诊断标准：目前临床上尚没有统一的诊断标准。1970年鹤田登代表修订的Gurd诊断标准值得推荐：主要标准：①点状出血；②呼吸系统症状，肺部x线表现；③头部外伤的脑症状。次要标准：①动脉血氧分压低于8．0kPa(60mmHg以下)；②血红蛋白下降(10g以下)。参考标准：①脉搏120次／分；②发热38℃；②血小板减少；④尿中出现脂肪滴；⑤血沉快70mm／h；⑥血清脂酶上升；⑦血中游离脂肪滴。在上述标准中，有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。9.坠积性肺炎hypostaticpneumonia10.褥疮bedsore骶尾、后枕、足跟等处。见后图。11.尿路感染及结石urinarytractinfectionandcalculus12.骨化性肌炎ossifyingmyositis关节内或关节附近骨折脱位后，因损伤严重、急救固定不良、反复施行粗暴的整复手法和被动活动，致使血肿扩散或局部反复出血，渗入被破坏的肌纤维之间，血肿机化organizationofhematoma后，通过附近骨膜化骨的诱导，逐渐变为软骨cartilage，然后再钙化、骨化。45骨化性肌炎Ossifyingmyositis13.创伤性关节炎traumaticarthritis关节面不平整或关节面压力状况改变。14.关节僵硬anchylosis15.缺血性骨坏死avascularnecrosis股骨头、腕舟骨scaphoid等。16.迟发性畸形tardivedeformity肘内外翻valgusvarus等。49创伤性关节炎Traumaticarthritis五、骨折的愈合过程1.骨折愈合过程瘀去，新生，骨合。一般分血肿机化期、原始骨痂期、骨痂改造期。Hunter证明了骨是在沉积和吸收之间保持平衡的一个动态组织。52（1）血肿机化期organizationofhematoma骨折局部血肿于伤后6-8小时开始凝结成血块，骨折断端有数毫米发生坏死。随纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞吞噬细胞侵入，血肿逐渐发生机化，形成肉芽组织granulationtissue，并演变成纤维结缔组织，在骨折端形成纤维连接。约需2-3周。同时骨折端附近的骨外膜periosteum和骨内膜endosteum活跃增生，一周后开始形成与骨干平行的骨样组织，渐向骨折处延伸。53（2）原始骨痂期primarycallus膜内化骨形成内骨痂和外骨痂。软骨内化骨osendochondrale在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。两部分骨痂会合，不断钙化而逐渐加强。4-8周时可达到临床愈合。骨折愈合中膜内化骨的作用，尤其是骨外膜化骨的作用非常重要，应避免骨外膜periosteum的损伤。X线片显示骨折线模糊，周围有连续性骨痂时，可解除外固定。54（3）骨痂塑形期callusmoulding原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接。约8-12周。随肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂逐渐被清除。骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构，最终骨折的痕迹从组织学和放射学上完全消失。552.骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准（1）骨折的临床愈合标准①局部无压痛，无纵向叩击痛。②局部无异常活动。③X线片示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。④功能测定：解除外固定，上肢能平举1kg达1分钟；下肢能连续徒手步行3分钟，不少于30步。⑤连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。56克雷氏骨折Colle’sFracture临床愈合57（2）骨折的骨性愈合标准①具备临床愈合标准的条件。②X线片显示骨小梁bonetrabecula通过骨折线。583.影响骨折愈合的因素（1）全身因素年龄；健康状况。（2）局部因素①断面的接触接触越大愈合越快。②断端的血供血供越好愈合越快。胫骨中下1/3骨折、股骨颈骨折、腕舟骨腰部骨折因血供差，易发延迟愈合或不愈合。61③损伤的程度大块骨缺损的骨折，软组织损伤严重断端有大血肿的骨折愈合较慢。④感染局部长期充血、组织破坏、脓液和代谢产物堆积，不利于骨折愈合。⑤固定和运动固定太过使局部血运不佳，骨代谢减退，骨质疏松，肌肉萎缩，对愈合不利。62六、骨折的治疗治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。1.复位replacement将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。（1）标准：①解剖复位anatomicalreplacement：骨折之畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位（指两骨折断端的接触面）和对线（指两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称为解剖复位。63②功能复位functionalreplacement：骨折复位虽尽了最大的努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。功能复位的标准：A。对线旋转移位必须纠正；允许与关节活动方向一致的成角移位，成人不超过10°，儿童不超过15°。B。对位长骨干对位至少1/3以上，干骺端对位至少3/4。C。长度成人下肢短缩不超过1cm；儿童2cm。（2）手法：子求母。以远端对近端。642.固定3.练功根据骨折的早中晚三期分别采用不同的方法。4.药物外用，内服。按照骨折的初中后三期应用。655.骨折畸形愈合、迟缓愈合、不愈合的处理原则（1）骨折畸形愈合malunion在骨折愈合前及时矫正畸形，可以预防。若愈合尚不坚固，可以手法折骨，重新整复。已经坚固愈合，可手术矫形。66畸形愈合并骨性关节炎67（2）骨折迟缓愈合delayedunion超出该类骨折正常临床愈合时间较多，骨折端尚未连接，且患处仍有疼痛、压痛、纵轴叩击痛、异常活动现象，X线片显示骨折端所产生的骨痂较少，骨折线不消失，骨折断端无硬化现象，轻度脱钙decalcification。骨痂仍有继续生长的能力。根据情况分别处理。68Oldfracturethroughthescaphoidwithdelayedunion.Thedensityoftheproximalfragmentisincreasedrelativetothedistalfragmentandremainingcarpalbones.Theincreaseddensitymayindicateosteonecrosisoftheproximal