糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在某些诱因（如感染等）的作用下，由于体内胰岛素严重不足以及升糖激素（胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等）升高所导致的以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，它是糖尿病最常见的急性并发症之一，一旦延误诊治，往往会危及生命。糖尿病酮症酸中毒的常见诱因有哪些？凡是能加重体内胰岛素不足或者使升糖激素显著升高的各种因素均可诱发酮症酸中毒（DKA）。一般说来，1型糖尿病的酮症多与胰岛素减量不当或停用有关；而2型糖尿病的酮症则常常与感染、应激以及呕吐腹泻引起的脱水有关。临床常见的诱因包括：(1)急性感染：如呼吸道感染、尿路感染、急性胃肠炎等等；(2)胰岛素减量不当或停用；(3)饮食不当：如暴饮暴食、过度饥饿、大量饮用甜品、酗酒等；(4)应激因素：如急性心梗、脑卒中、手术、创伤、妊娠与分娩、精神刺激等等；(5)运动过度：特别是胰岛素严重缺乏的1型糖尿病患者，激烈运动可诱发酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒的临床表现与诊断1.临床表现（1）最初往往表现为口渴、多饮、多尿、疲乏无力等，伴食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状；（2）随着病情的进展，患者出现脱水及酸中毒症状，如皮肤粘膜干燥、眼球凹陷、尿量减少、心跳加快、血压下降以及呼吸深快、呼气中带有烂苹果味（丙酮的味道）；（3）随着病情进一步恶化，病人可发生头痛、嗜睡、意识不清甚至昏迷等精神意识障碍，如不及时抢救，可导致死亡。DKA分轻度（仅酮症无中毒）、中度（酮症+轻中度酸中毒）和重度（酸中毒伴意识障碍/昏迷）。2.DKA的诊断主要依据以下6点：（1）患者有糖尿病史，特别是1型糖尿病史；（2）存在相关诱因，如急性感染或并发其它疾病、药量不足或停药、严重应激、精神刺激、暴饮暴食、妊娠及分娩等；（3）具备酮症酸中毒的症状及体征，如极度口渴、多饮多尿、厌食呕吐、脱水、深大呼吸、消化道症状、意识障碍等；（4）若血糖显著增高（16.7mmol/L～33.3mmol/L），尿糖呈强阳性（+++～++++）,血渗透压正常或略高；（5）血酮升高（＞5mmol/L），尿酮体为「阳性」到「强阳性」；（6）动脉血气分析示：血pH值低于7.35或HCO-3＜15mmol/L，并排除其它原因所致酸中毒。其中，高血糖（血糖≥16.7mmol/L）、酮症（高血酮或尿酮体阳性）和代谢性酸中毒（血PH值低于正常）三项是诊断标准的核心和必要条件。DKA的诊断并不困难，关键在于想到DKA发生的可能性。临床上，当糖尿病患者症状突然加重，尤其是出现消化道症状、脱水及意识障碍时，应高度怀疑「糖尿病酮症酸中毒」，并立即进行血糖、尿糖、尿酮体、血清电解质及血气分析等相关检查，以尽快明确诊断。DKA中毒的危重指标1.临床表现有重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷；2.血pH值＜7.1，CO2CP＜10mmol/L；3.血糖＞33.3mmol/L伴有血浆高渗现象；4.出现电解质紊乱，如血钾过高或过低；5.血尿素氮持续增高。糖尿病酮症酸中毒的临床治疗治疗请参见之前已发布的文章：糖尿病酮症酸中毒的治疗基层医师处置DKA常见错误此部分，也请参见之前已发布的文章：糖尿病酮症酸中毒治疗中易被忽视的6个细节DKA患者酮体迟迟无法消除：可能是因为哪些原因？归纳起来，影响消酮的因素主要有以下几点：1.输液量不足：充足的补液，既可以起到稀释血酮的作用，又可以促进酮体经肾排泄，是纠正酮症的关键措施。2.输液种类不当：从头到尾全部输盐水，而不是适时补充葡萄糖液。殊不知，热量供给不足本身就可以导致酮症，而维持适当的血糖浓度乃消除酮症所必需，因为葡萄糖可以减少脂肪分解产生酮体。当DKA患者血糖降低至250mg/dL左右时，须及时补充葡萄糖液，特别是对于不能进食者每日必须至少补充150～200g葡萄糖。3.血糖控制欠佳：血糖过高或过低均不利于酮症的消除。4.未解除诱因：临床上有些病人酮症持续存在或反反复复，往往与感染没得到有效控制有关。DKA的院前处置酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急症，一旦确诊为酮症酸中毒，病人须立即去医院诊治。但在去医院以前和去医院途中，病人不能坐等医院的治疗，而应积极做好下面几件事：（1）大量饮水，以淡盐水（1000毫升水加9克食盐）最佳；（2）皮下注射短效胰岛素，不要因为进食少而停止胰岛素注射；（3）停用双胍类降糖药（尤其是降糖灵）；（4）每两小时监测一次血糖和尿酮体；（5）迅速去医院或与医生取得联系，到达医院后，将由医生指导进行进一步的治疗。如何预防酮症酸中毒？保持血糖水平正常，消除和避免各种诱因，是预防酮症酸中毒发生的基本措施。患者平时要注意以下几点：1.饮食有节定时定量进餐，切忌暴饮暴食。2.规律用药不要擅自减药、停药（尤其是注射胰岛素的患者），即使生病不想进食，也不要轻率停药。3.防止脱水糖尿病人不可缺水，尤其是天气炎热或活动出汗时，应多喝些白开水或淡盐水，以补充失去的水份。另外，应预防腹泻引起的脱水。4.预防感染感染是酮症酸中毒的主要诱因，因此，平时要防止受凉感冒，注意饮食卫生。一旦患病（如发烧、感冒、腹泻等），要积极治疗。5.定期监测血糖尤其在发生其它疾病（如急性心梗）或应激时应勤测血糖，倘若血糖＞14mmol/L，应加测尿酮体或血酮。本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师DKA诊治糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoaeidosis，DKA）具有起病急骤、病情凶险、进展迅速、误诊率高的特点，不及时、不规范治疗可能增加脑水肿、永久性神经损害和死亡等发生。目前临床中因疏忽而延误治疗、不恰当治疗的病例颇多，今天就一起来聊一聊那些DKA诊治中需要格外注意的细节。DKA诊断中应注意的细节1.仔细询问既往病史及发病前情况1型或2型糖尿病均可发生DKA，2型糖尿病的DKA多存在诱因，如急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、过度劳累、精神刺激等。因此，对已知糖尿病患者或经询问近期出现过类似糖尿病症状者，应想到DKA的可能性，尤其是伴有近期生活不规律、生活方式改变或出现应激状况的患者。2.关注呼气中是否有烂苹果味DKA主要表现有「三多一少」症状加重即烦渴多饮、多尿、乏力加重；失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、脉快而弱、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，不同程度意识障碍，终至昏迷。其中，呼气中有烂苹果味是DKA的特征性表现。3.留意以消化道症状、急腹症等症状就诊的患者，避免误诊易误诊为急性胃肠炎、肠梗阻、急性胰腺炎等消化系统疾病。为避免误诊，对以消化道症状、急腹症等就诊的尤其是合并糖尿病的患者，建议检查血糖、尿酮体以鉴别。4.想到DKA的一些特殊情况部分糖尿病患者（尤其年轻1型糖尿病患者）可能以DKA为首发表现，为避免漏诊，临床上对于原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到DKA的可能性。5.知晓DKA的检查内容和诊断标准对疑诊DKA的患者，应立即检查末梢血糖、血气分析、尿常规，如有条件可测血酮，可早期发现酮症或DKA。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。DKA血酮体增高，多在3mmol/L以上；血糖升高，一般在16.7-33.3mmol/L，超过33.3mmol/L时多伴有高血糖高渗综合征或有肾功能障碍。DKA治疗中应关注的细节DKA的规范治疗包括补液、胰岛素、补钾、补碱和其他治疗几个方面。1.补液通常按发病前体重的10%估计补液总量，轻度脱水不伴酸中毒者可口服补液，中度以上DKA须静脉补液，先补给生理盐水，血糖降至13.9mmol/L时根据血钠情况补充5%葡萄糖液或葡萄糖盐液（每2-4g葡萄糖加入1U短效胰岛素）。补液速度先快后慢，开始2h输入1000-2000mL，前4h输入计算失水量的1/3，之后每4-6h补液500-1000mL，第1个24h的输液总量为4000-5000mL，严重失水者可达6000-8000mL。如治疗前已有低血压或休克，快速补液不能有效升高血压时，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。鼓励饮水（或盐水），以减少静脉补液量。补液应注意的几个细节：①补液总量应按发病前体重估计；②补液应「足量」、「先快后慢」、「先盐后糖、先晶体后胶体」、「口服与静脉配合」；③几个关键数值：10%、13.9、1/3；④鼓励口服补液，减少静脉补液量；⑤血糖降至13.9mmol/L时，停用生理盐水，根据血钠情况决定换用葡萄糖液还是葡萄糖盐液。2.胰岛素治疗胰岛素治疗应注意的几个细节：①主张小剂量持续静脉滴注胰岛素，不推荐一次大剂量静脉推注胰岛素；②应使用短效人胰岛素或速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖普胰岛素），不宜使用中效人胰岛素或长效胰岛素类似物；③严重低钾血症（3.3mmol/L）者，应先补钾，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗；④勤测血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量；⑤停滴胰岛素前1h应皮下注射胰岛素1次，或于餐前胰岛素注射后1-2h停滴；⑥待酮体消失、血糖降至低于13.9mmol/L且患者能规律进食后可改为皮下注射胰岛素。3.补钾补钾应注意的几个细节：①血钾正常、尿量30mL/h，应暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；②血钾高于正常，暂缓补钾；③监测血钾和尿量，最好心电监护，以从T波变化中灵敏反映血钾高低，调整补钾的浓度和速度；④钾入细胞内较慢，病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。4.补碱补碱应注意的几个细节：①不是所有DKA都要补碱，只有pH7.0时才考虑补碱；②补碱宜少、宜慢，不宜过早、过快；③有补碱指征者，补碱至pH7.0时应停止补碱，不宜补充过多，以免增加尿钾丢失、加重脑水肿和组织缺氧；④补碱溶液溶媒以注射用水为宜，不宜选用生理盐水、葡萄糖（盐）液等。5.其他包括加强护理、祛除诱因（如休克、感染、心力衰竭、脑水肿等）、防治并发症及对症支持治疗等。需注意：①感染虽然常为DKA的诱因，但其临床表现常被DKA的表现掩盖，故不能单靠有无发热或血象来判断，应积极处理；②DKA常伴有血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性，可随治疗恢复而下降，不能盲目认为存在肾功能损害；③部分DKA患者即使无胰腺炎存在，也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常，不需特别处理；④部分DKA患者血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶可呈一过性增高，一般在治疗后2-3天恢复正常，不需处理。最后，在临床诊治DKA时应注意避免一些常见误区，如补液量不足、输液种类不当、胰岛素不足或过量、不注意补钾、盲目补碱、不控制诱因、忽视补糖等。本文获作者邹晓蕾独家授权丁香园发布。DKA治疗过程中易被忽视的几个细节问题。酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，病情严重者会危及生命。对于糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗原则，大家应该比较熟悉，但对治疗过程中需要注意的一些细节问题，则未必清楚，而这恰恰是治疗成败的关键所在。下面，我们就来谈谈DKA治疗过程中易被忽视的几个细节问题。1.补液量不足酮症酸中毒病人往往都有明显脱水，足量补液可以纠正血容量不足，改善组织血液灌注，有助于降低血糖、消除酮体以及胰岛素充分发挥药效。如果在未充分补液的情况下单纯注射胰岛素，随着血糖的下降，水分由细胞外转入细胞内，导致血容量及组织灌注进一步下降，严重者会诱发低血容量性休克或急性肾前性肾功能衰竭。2.胰岛素用量不当胰岛素用量一定要恰到好处。用量不足，则不能有效地控制高血糖及酮症酸中毒，患者病情将持续恶化；用量过大，则会造成血糖下降过快，很容易引起低血糖，并由此诱发严重心血管意外（如心梗、猝死等）及脑水肿。因此，胰岛素治疗一定要讲究个体化，充分考虑到每个病人的具体情况（如体重、胖瘦、是否合并感染等等），而不能刻板地完全拘泥于常规用量或理论计算用量。3.不注意