常见临床危象

常见临床危象贵医附院急诊科刘林常见临床危象危象不是独立的疾病，是某一疾病在病理过程中所表现的一组急性症候群。多数危象都是某些诱发因素对于基础疾病所造成的急剧加重的内环境改变，对重要生命器官构成严重威胁。一、高血压危象高血压危象（hypertensivecrisis）是指高血压病人在某种诱因作用下，血压在短时间内突然急剧升高，收缩压可达260mmHg，舒张压在120mmHg以上，伴头痛、烦躁及神经功能障碍等表现。㈠病因和诱因⒈病因原发性和继发性高血压⒉诱因①寒冷刺激、精神创伤、外界不良刺激、情绪波动和过度疲劳等；②应用拟交感神经药物；③突然停用降压药物；④经期和绝经期的内分泌功能紊乱。⒊发病机制㈡病情评估⒈资料收集高血压病人在某种诱因作用下，血压突然急剧升高，收缩压可达260mmHg以上，舒张压可达120mmHg以上。伴有急性靶器官损害的表现，包括中枢神经、循环、消化、泌尿和内分泌系统缺血性损害的症状和体征。可表现为头痛、乏力、头昏、视力模糊、胸痛、心悸及呼吸困难等。⒉病情判断根据病史体检或实验室检查，病人有进行性（新出现或原有状况恶化）终末器官受损，可考虑为高血压危象。及时采取迅速有效的降压措施后，多数病人的症状可以缓解。㈢救治与护理⒈迅速降低血压硝普钠⒉严密观察病情⑴密切监测生命体征。心电图和神志变化，注意尿量变化，若尿量少于30ml∕h，应及时处理。⑵静脉滴注硝普钠时应注意：①该药对光反应敏感，应现配现用，注意避光。②输液容器上注明硝普钠，不与其他药合用。③一般采用输液泵调速，开始时以静滴，然后根据血压反应调整。④治疗期间若出现血管过度扩张征象，如出汗、不安、头痛、心悸、胸骨下疼痛、肌肉抽动，应停止输液。⑤硝普钠在体内被代谢成氰化物，故不可长时间使用（一般不超过1周），以免引起神经系统中毒反应。⒊加强护理①绝对卧床休息，将床头太高30°，可起体位性降压作用。②维持呼吸道通畅，吸氧。③提供保护性措施。④做好心理护理和生活护理。⒋对症护理⒌病因治疗二、高血糖危象糖尿病（diabetesmellitus）是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，其基本病理生理为绝对或相对性胰岛素分泌不足所引起的糖代谢紊乱，严重时常导致酸碱平衡失常。特征性的病理改变包括高血糖。高酮血症及代谢性酸中毒，发展到严重时可发生酮症酸中毒昏迷和高渗性非酮症性昏迷。高血糖危象指的是糖尿病昏迷。㈠糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是指糖尿病病人在应激状态下，由于体内胰岛素缺乏，胰岛素拮抗激素（如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素等）增加，引起的糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖，高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。⒈诱因和发病机制⒉病情评估⑴临床表现：多数病人在发生意识障碍前数天有多尿，烦渴多饮和乏力等表现，随后出现食欲减退、恶心、呕吐,常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中烂苹果味（丙酮）。感染等诱因引起的临床表现可被DKA锁掩盖。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。⑵辅助检查：①尿：尿糖，尿酮体呈强阳性。②血：血糖明显升高，多数为16．7～33．3mmol∕L。⒊救治与护理⑴严密观察病情：⑵补液：是抢救DKA首要的、关键的措施！⑶应用胰岛素：多采用小剂量胰岛素治疗⑷纠正电解质及酸碱失衡：⑸处理诱因和并发症：㈡糖尿病高渗性非酮症昏迷糖尿病高渗性非酮症昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，也称高渗性昏迷，多见于老年人。⒈诱因与发病机制⒉病情评估⑴临床表现：起病时常伴有多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退。⑵辅助检查：尿糖呈强阳性，突出表现为血糖多在33．3mmol∕L以上；一般达33．3～66．6mmol∕L⒊救治与护理⑴严密观察病情:⑵补液:⑶纠正电解质紊乱:⑷应用胰岛素:⑸积极治疗诱因及伴随症状:三、低血糖危象又称低血糖症（hypoglycemia）是血葡萄糖（简称血糖）浓度低于正常的临床综合征。成人血糖低于2．8mmol∕L可以认为血糖过低。当血糖降低，引起交感神经过度兴奋和中枢神经异常的症状和体征时，就称为低血糖危象。㈠病因与发病机制⒈病因：根据发作特点可分为：①空腹低血糖;②餐后低血糖;③药物引起的低血糖.⒉发病机制：㈡病情评估⒈资料收集低血糖症常呈发作性，发作时间及频度随病因不同而异。其临床症状可归纳为两类。⑴交感神经过度兴奋症状：因释放大量肾上腺素，临床表现为出汗、颤抖、心悸（心率加快）、饥饿、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、流涎、肢凉震颤、血压轻度升高等。⑵神经性低血糖症状⒉病情判断可依据Whipple三联征确定低血糖：①低血糖症状;②发作时血糖低于2．8mmol∕L;③供糖后低血糖症迅速缓解。㈢救治与护理⒈严密观察病情①密切观察生命体征及神志变化。②测量血糖。③观察治疗前后的病情变化，评估治疗效果。⒉升高血糖⑴注射50﹪葡萄糖溶液：1安瓿50ml的50﹪葡萄糖可平均升高血糖浓度150mg∕dl，立即注射50～100ml，多数病人能立即清醒，未恢复者可反复注射直到清醒。⑵使用升糖激素:①氢化可的松②胰升糖素⒊加强护理①昏迷病人按昏迷常规护理。②抽搐者除补糖外，可酌情应用适量镇静剂，并注意保护病人，防止外伤。③饮食应少食多餐，低糖高蛋白高纤维素和高脂肪饮食，可减少对胰岛素分泌的刺激。⒋病因治疗四、甲状腺危象甲状腺危象（thyroidstorm）是甲状腺功能亢进症的一种少见而极严重的合并症，各种年龄均可发生，但儿童少见。㈠诱因与发病机制⒈诱因①感染②手术③不适当地停用抗甲状腺药物④放射性碘治疗后诱发甲亢危象⑤应激⒉发病机制㈡病情评估⒈资料收集⑴临床表现：病人原有的甲亢症状加重，包括高热（39℃以上）、心动过速（140～240次∕分），伴心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分病人有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。⑵辅助检查：对疑为甲状腺危象者，在有条件单位，可做FBI、T3与T4测定及甲状腺2小时吸碘率以作参考，一旦临床诊断成立，立即治疗。⒉病情判断目前主要靠临床表现体温心率出汗神志消化道症状大便体重㈢救治与护理⒈严密观察病情⒉紧急处理⑴降低血中甲状腺激素浓度⑵降低周围组织对甲状腺激素的反应⒊加强护理⒋去除诱因五、超高热危象超高热危象是指体温升高至体温调节中枢所能控制的调定点以上（＞41℃），同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。如不予以适当处理，可能造成病人死亡。㈠病因⒈感染性发热⒉非感染性发热㈡病情评估⒈病史收集⒉体格检查⒊实验室检查㈢救治与护理⒈严密观察病情①注意观察生命体征神志末梢循环和出入量的变化。②观察降温治疗的效果，避免降温速度过快。③注意观察发热特点及伴随症状，病人大量出汗退热时，注意有无虚脱现象。⒉降温迅速将体温降至38．5℃是治疗超高热危象的关键。⑴物理降温⑵药物降温⒊加强护理⒋积极寻治病因六、重症肌无力危象重症肌无力（myasthenicgravis,MG）是乙酰胆碱受体（AchR–Ab）介导的细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经肌肉接头处传递障碍的自身疾病。临床表现为部分或全部骨骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。若急性发生延髓支配的肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能即为重症肌无力危象。㈠诱因⒈感染⒉过度疲劳情绪激动手术激素分泌的改变⒊抗胆碱酯酶药物应用不当⒋某些药物㈡病情评估重症肌无力危象分为三型：●肌无力危象●胆碱能危象●反拗性危象㈢救治与护理⒈严密观察病情严密观察生命体征变化和对药物治疗的反应，判断危象的类型，做好相应处理。⒉维持呼吸⒊不同类型危象的处理⑴肌无力危象⑵胆碱能危象⑶反拗性危象⒋加强护理⒌病因治疗谢谢各位！