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1.您的性别男女2.您的年龄20岁以下21-3031-4041-5051-60及以上3.您在当地居住时间：4.您的学历初中高中专科本科其它5.您的职业学生工人农民个体经营其它6.您家饮水主要来源于：地下水河水水库其他7.您家饮用水的主要取水方式：压水井挑水吃自来水其他8.您家所在地区的供水方式是自家为主的分散供水集中供水其他9.您觉得取水方便程度是非常方便比较方便不方便很不方便10.您家饮用水的口感没有味道有苦咸味虽不苦咸但有不好的味道味道甘甜11.您觉得自己的饮用水是否安全？很安全比较安全不放心极不安全不清楚12.您认为饮用水和身体健康之间的关系关系很密切有些关系没什么关系不清楚13.您因为饮用水的问题生过病吗？从来没有偶尔经常生病不清楚14.您认为饮用水的污染源主要是？工业及生活废水的排放农业化肥农药的释放牲畜粪便以上都有其它15.自来水中一般含有哪些有害物质？（）余氯异味铅、汞、铬等重金属砷化物细菌16.您认为水烧开了喝就是安全的吗？（）安全不安全存有三氯甲烷和重金属无所谓17.您了解饮用水中的重金属（汞、铬、镉、铅、砷等）对人体的危害吗？致癌慢性中毒致突变致畸性没有危害不清楚18.您知道用哪些方式可以提高饮用水的安全性吗？知道很多知道一些知道一点点完全不知道19.当对饮用水的安全不放心时，你会？向当地政府反映向相关的媒体反映另寻安全的水源凑合着用20.当地政府为村民的饮用水安全采取了什么措施？做了很多实事做了一些事什么也没做不清楚