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第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital1姓名：张三工作单位：光明中学性别：女职业/工种退休教师年龄：58岁户口/居住地址：上海三林镇天花庵卫家116号籍贯：上海供史者(可靠性):患者本人（可靠）婚姻：未婚入院时间：2009年6月1日10:00出生地：上海黄浦区病史采集时间：2009年6月1日10:15主治医师首次查房诊断1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期2、肾性高血压签名：日期：主诉：反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。现病史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L。为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。既往史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。个人史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。月经史：123128531999-5，绝经后无异常阴道出血史。婚育史：（1、结婚年龄）25岁结婚，（2、生育史）生育一子一女，健康，（3、爱人情况）爱人健康。家族史：（父母情况）父母均体健，（兄弟姐妹情况）兄弟一个，健康，（家族遗传病情况）无家第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital2族性、遗传性疾病史。体格检查T37.2℃P90次/分R20/分BP160/60mmHg一般情况：发育正常，营养一般，贫血貌，颜面浮肿，神志清楚，精神可，自主体位，检体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅：无畸形，头皮完整无破溃，头发分布均匀。眼：眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动自如，双侧瞳孔0.3cm，等大，对光反射（+）；耳：耳廓正常无畸形，乳突处无压痛，外耳道无异常分泌物；鼻：鼻外形正常，鼻中隔居中，鼻腔内无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称；口腔：口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈部：颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征（-），气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未闻及血管杂音。胸部：肺脏：望诊：胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动对称；触诊：两侧觉语颤对称，未及胸膜摩擦感；叩诊：两肺叩诊清音；听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动不明显，未见异常搏动点；触诊：各瓣膜区未触及震颤，未及心包摩擦感；叩诊：心浊音界未见扩大；听诊：心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：望诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露；触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块，肝脾肋下未及；叩诊：叩诊鼓音，移动性浊音（-）；听诊：肠鸣音6次/分。外生殖器及肛门：未检。脊柱四肢：脊柱无畸形，双下肢无水肿，四肢活动自如。神经系统：四肢肌力5级，生理反射正常，病理反射未引出。第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital3专科检查贫血貌，面部浮肿，四肢可见凹陷性浮肿。辅助检查肾功能（2009-6-2，杨思医院）：肌酐696umol/L,BUN33.9mmol/L,尿酸389umol/L。B超（2009-6-2，杨思医院）：左肾略缩小。胸部X线检查（2009-5-30，杨思医院，200013）：提示支气管肺炎。初步诊断：补充诊断1、胆囊结石签名：日期：慢性肾炎慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压签名：日期：2009-6-110:15首次病程录一、病例特点1、患者，性别，*岁。22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。2、因……入院，伴随症状，重要既往史。222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。3、体检：……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。4、辅助检查：……2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。二、诊断及依据1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital42、肾性高血压：……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。三、鉴别诊断1、急性肾功能衰竭：22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。2、糖尿病肾病：22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。四、诊疗计划（可分行书写）1、饮食：2、2、检查：3、3、用药：4、4、注意事项：医师签名：2011-8-1710:15***一、当日查房时患者的情况：患者入院后诉……，无……无……。查体：……。二、补充的病史及体征：王主治查房时补充病史……，补充体征……。三、诊断及诊断依据1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。2、肾性高血压：……主治医师首次查房记录第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital5222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。四、鉴别诊断分析1、急性肾功能衰竭：……2、糖尿病肾病：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。五、诊疗计划1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：医师签名：日期：2011-8-1710:15***一、当日查房时患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）患者入院后诉……，无……无……。查体：……。二、补充的病史及体征：王主任查房时补充病史……，补充体征……。三、分析讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新进展进行讨论）主任查房记录第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital61、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）：2、次要诊断的分析：2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。3、目前治疗的主要问题或主要矛盾：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。4、预后评估：2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。5、新进展：2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。四、诊疗意见（可分行书写）1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：五、注意事项（包括健康宣教、治疗、护理等）1、注意……2、注意……3、注意……医师签名：日期：2009-6-310:15***一、当日查房时患者的情况：患者症状……。查体：……。检查结果……。二、对病情的分析患者……三、诊疗意见（不需分行）1、优质低蛋白饮食；2、改善肾功能（肾衰宁）；3、改善贫血（怡宝、福乃得）；4、控制血压（波依定、倍他乐克）；5、对症支持治疗；6、完善检查（血气分析、肾功能等）。主治医师日常查房记录第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital7医师签名：日期：2009-6-310:15***一、当日查房时患者的情况：患者症状……。查体：……。检查结果……。二、对病情的分析患者……三、诊疗意见（不需分行）1、优质低蛋白饮食；2、改善肾功能（肾衰宁）；3、改善贫血（怡宝、福乃得）；4、控制血压（波依定、倍他乐克）；5、对症支持治疗；6、完善检查（血气分析、肾功能等）。医师签名：日期：2009-6-516：00抢救记录抢救者：***副主任医师，***主治医师，***医师，***护师，***护士抢救过程：患者于上午10时许，在输注青霉素液体约10分钟后，出现畏寒、全身发抖，并出现胸腹部皮疹，老年输液反应，伴有青霉素过程反应，立即停止输液，予地塞米松和葡萄糖酸钙静注，约15分钟后，症状消失，测体温38.2℃。注射1小时后复测体温，并注意皮疹、生命体征等情况。抢救结果：成功。签名：11、会诊记录：包括“会诊记录”的题目、“会诊原因”、“会诊意见”、“相应处理”四部分，缺一不可。2009-6-710：00会诊记录主任日