搜索
-1-公众结核病防治知识信念行为调查问卷（一）一般情况1.姓名：2.性别：□①男②女3.居住地：□①城区②农村4.是否本地户口：□①是②否5.民族：□①汉族②回族③满族④藏族⑤壮族⑥维吾尔族⑦蒙古族⑧其他（请在横线上写明具体民族）6.出生日期：□□□□□□□□年月日7.文化程度：□①文盲与半文盲②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专⑥大学本科及以上8.婚姻状况：□①在婚②未婚③离异④丧偶9.职业状况：□①行政管理人员②医务人员③教师④其他专业技术人员和一般业务人员⑤商业、服务业人员⑥工人（包括制造、生产、运输业等）⑦农民（包括农林牧副渔业和农民工）⑧学生⑨无业人员10.主要医疗保险形式：□①公费医疗②合作医疗③职工医疗保险④商业医疗保险⑤自费⑥其他_______________（请注明，下同）11.家庭人口数：□□人12.2005年家庭总收入：□□□□□□__________元（二）肺结核病防治相关知识、信念、行为13.你知道（听说过）肺结核病（痨病、肺痨）吗？□①不知道（没听说过）（如答①就结束询问）②知道（听说过）14.得了肺结核病身体会有哪些不舒服？-2-（可多选，选此项则在此选项后的方框内填入“1”；不选则填“0”，下同）①不知道□②发烧□③气短、气喘□④咳嗽□⑤咳痰□⑥咯血、痰中带血□⑦胸痛□⑧消瘦、乏力□⑨夜里出汗□⑩其他____________□15．肺结核病能传染吗?□①不知道（跳至第22题）②不能（跳至第22题）③能16．所有的肺结核病人都能传染给别人吗？□①不知道②所有病人都能③一部分病人能17．肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗？□①不知道②不能③能④不一定18．使用肺结核病人用过的东西能被传染上肺结核吗？□①不知道②不能③能④不一定19．早发现、早治疗肺结核病人有哪些好处？（可多选）①不知道□②早治愈病人□③节省费用□④能预防其他人被传染□⑤其他___________________□20．给儿童打疫苗能预防肺结核病吗？□①不知道②不能③能④不一定21．避免近距离接触肺结核病人能预防传染上肺结核病吗？□①不知道②不能③能④不一定22．咳嗽、咳痰多长时间应该考虑可能是得了肺结核病？□①不知道②一星期以内③一星期以上④三星期以上⑤一个月以上23．如果怀疑得了肺结核病最好去哪里看病？□①不知道②私人诊所③村卫生室/社区卫生服务站④乡/镇卫生院/社区卫生服务中心⑤县级及以上综合医院⑥结核病防治所/防疫站/疾病预防控制中心/结核病专科医院24．你所在的地区（县/区）有没有专门检查和治疗肺结核病的地方？□①不知道②没有③有25．检查肺结核病有免费政策吗？□①不知道②没有免费③有免费26．治疗肺结核病有免费政策吗？□-3-①不知道②没有免费③有免费27．你认为得了肺结核病对劳动能力有影响吗？□①不知道②没影响③有些影响④有很大影响28．你认为肺结核这种病严重吗？□①不知道②不严重③比较严重④很严重29．肺结核病能治好吗？□①不知道②不能治好③有些能治好④能治好30．假如你的邻居或同事得了肺结核病，你会怎样对待？□①不和他/她来往了②尽量保持距离③与往常一样④更加关心体贴他/她⑤不好说31．你愿不愿意了解有关预防肺结核病的卫生知识？□①不愿意②有时间也愿意③很愿意32．如果单位或社区（村）里有宣传预防肺结核病的活动，你愿意参加吗？□①不愿意②有时间也愿意③很愿意33．你周围有没有肺结核病人？□①不知道（跳至第36题）②没有（跳至第36题）③有34．他/她（们）是谁？（可多选）①家人□②亲戚□③邻居□④同事□⑤其他____________□35．你和他/她（们）来往的情况是？□①以前就很少来往②减少来往③照常来往④增加来往36．你曾经主动了解过有关肺结核病的知识吗？□①没有过②有过37．你曾经向别人讲过你所了解的肺结核病知识吗？□①没有过②有过（三）获取肺结核病防治信息的渠道38．你知道的这些有关肺结核病的事儿是从哪里了解的？（可多选）①广播□②报纸、杂志、书刊□③传单、折页、宣传画□④电视□⑤集会宣传、展览□⑥宣传栏、墙报、黑板报□⑦网络□⑧听别人说的□⑨学校□⑩磁带、录像带、光盘□-4-39．过去一年有哪些人给你讲过有关肺结核病的知识或政策？（可多选）①不记得了□②没有过□③家人/亲戚□④同事/邻居/朋友□⑤学校老师□⑥同学□⑦私人诊所医生□⑧村卫生室/社区卫生服务站医生□⑨乡卫生院/社区卫生服务中心医生□⑩县级及以上综合医院医生□11结核病防治所/防疫站/结核病专科医院医生□40．过去一年你有没有从广播中听到过有关肺结核病的事儿？□①不记得了②没有过③有过41．过去一年你有没有从电视上看到过有关肺结核病的节目？□①不记得了②没有过③有过42．过去一年你拿到过哪些有关预防肺结核病的宣传材料？（可多选）①没有过□（跳至第44题）②传单□③折页□④宣传画□⑤报纸□⑥杂志□⑦书□⑧小册子□⑨磁带、光盘、录像带□43．你拿了这些材料后是否看了材料的内容？□①没看过②看过44．如果送给你一些有关预防疾病的宣传材料，你最喜欢要哪种？□①不喜欢任何一种②哪种都可以③声像制品（磁带、录像带、光盘）④文字为主的材料（报纸、杂志、书、小册子）⑤图画为主（图文并茂）的材料（宣传画、折页、连环画）（四）患病情况45．你是否患有其他慢性疾病（如肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎）？□①否②是46．你是否得过肺结核病？□①从没得过②得过-5-部分答案：15（③）；16.（③）；17.（③）；18.（②）；19.（②③④）；20（③）；21.（③）；22.（④）；23.（⑥）；24.（③）；25（③）；26.（③）；27.（④）；28.（④）；29.（④）；30（④）。