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小儿全麻苏醒期躁动上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科王英伟前言全麻药物发展简史Excitation前言•苏醒期躁动(EA)多为自限性，常于15分钟内自行缓解•引发自身伤害，敷料、导管脱落•家长极度焦虑•麻醉医生自觉不满前言•历史•定义及分类•可能的致病因素•预防和治疗小儿苏醒期躁动历史☺1960年,Eckenhoff☺年龄5-70岁☺乙醚,环丙烷,氯胺酮EckenhoffJEetal.Anesthesiology,1961,22:667–73.Eckenhoff的研究:a.ASAIb.东莨菪碱和巴比妥类c.环丙烷和乙醚麻醉d.术前紧张和术后疼痛历史•儿童发生率高于成人(12%vs5%)•氟烷,术后镇痛•苏醒期躁动减少历史•快速起效的吸入麻醉剂七氟醚和地氟醚•苏醒期躁动再次出现历史HolzkiJ,etal.PaediatrAnaesth,1999,9:283–6.历史WeldonBC,etal.AnesthAnalg,2004,98:321-6.历史严重躁动地氟醚24%七氟醚18%Fischer’sexacttest0.624100名2-7岁儿童CohenIT,etal.AnalgAnesth,2002,94:1178-1181.•历史•定义及分类•可能的致病因素•预防和治疗小儿苏醒期躁动•苏醒期躁动（emergenceagitation）•苏醒期谵妄(emergencedelirium)•苏醒期兴奋(emergenceexcitation)定义和分类定义和分类躁动(Agitation)•定义为需外界加以限制的无目的动作.-----KulkaPJ,etal.AnesthAnalg,2001,93:335–8.谵妄(delirum)•谵妄是一种复杂的精神综合征，包括感觉异常，幻觉和精神运动性障碍定义和分类AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders.4thed.Arlington,VA:AmericanPsychiatricPublishing,2000.苏醒期谵妄麻醉后苏醒期随即发生的患儿对他/她所处环境的意识及注意力紊乱，定向力障碍，感知异常，包括对刺激的高度敏感及过度活跃的动作行为SikichN,etal.Anesthesiology,2004,100:1138–45.定义及分类•区分苏醒期躁动苏醒期谵妄麻醉后兴奋ScottGM,etal.SeminarsinAnesthesia,PerioperativeMedicineandPain,2006,25:100-104.定义和分类定义和分类四分评级标准:1=平静2=不平静但易被安抚3=不易被安抚,中度躁动或不安4=好斗、兴奋、定向障碍AonoJ,etal.Anesthesiology,1997,87:1298–300.•苏醒期躁动的五级评分:1=迟钝对刺激无反应2=睡眠中但对动作或刺激有反应3=清醒有应答4=哭泣5=需加以控制的打闹行为•苏醒期躁动的定义是≥5分钟时间苏醒期躁动评分≥4定义和分类定义和分类SikchN,etal.Anesthesiology,2004,100:1138-45.•历史•定义及分类•可能的致病因素•预防和治疗小儿苏醒期躁动•快速苏醒•麻醉药特性•术后疼痛•年龄•术前焦虑可能的致病因素•溶解度较低的吸入麻醉剂(地氟醚及七氟醚)•快速苏醒可能诱发EA因为患儿突然醒来发现自己处于一个陌生环境DavisPJ,etal.Anesthesiology,1994,80:298-302快速苏醒?•学龄前儿童从七氟醚麻醉中快速苏醒被认为是引起苏醒期躁动的原因AonoJ,etal.Anesthesiology1997;87:1928–300.快速苏醒?•ASAIorII,年龄1–5岁•诊断为视网膜母细胞瘤•5%七氟醚及维库溴铵诱导•呼气末七氟醚浓度2%-4%或丙泊酚2mg/kg静注,100-400mcg/kg/min维持Uezono,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–6.快速苏醒?比较七氟醚和丙泊酚快速苏醒?Uezono,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–6.•小儿七氟醚麻醉后延迟苏醒过程并不降低苏醒期躁动的发生率快速苏醒?延迟苏醒OHAY,etal.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.快速苏醒?变量GroupIGroupIIBIS均值51.8±13.650.9±13.2BISoff56.3±15.054.2±13.7BIS恢复到70的时间(min)4.5±2.412.5±4.4*BIS到80的时间(min)6.3±3.317.3±5.5*BIS到90(min)8.9±4.020.4±4.9*拔管时间(min)10.6±3.821.5±5.3*严重躁动%35.7(15/42)32.6(14/43)OHAY,etal.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.•麻醉后快速苏醒并不一定导致苏醒期躁动•七氟醚可能是导致苏醒期躁动的致病麻醉剂，机制不明快速苏醒?•快速苏醒•麻醉剂特性•术后疼痛•年龄•术前焦虑可能的致病因素•与氟烷麻醉相比，苏醒期躁动更易发生在异氟醚、七氟醚和地氟醚麻醉后•麻醉剂本身的特性可能是促使苏醒期躁动的原因麻醉剂特性•可能的原因•麻醉剂对中枢神经系统产生激惹性副作用•七氟醚降解产物麻醉剂的特性•快速苏醒•麻醉剂特性•术后疼痛•年龄•术前焦虑可能致病因素•术后镇痛不足可能是苏醒期躁动的原因•预先镇痛方法成功减少了苏醒期躁动•小手术静脉镇痛药降低了躁动发生率术后疼痛术后疼痛32例2-9岁患儿全麻诱导后用地氟醚及芬太尼维持CohenIT,HannallahRS,etal.AnesthAnalg,2001,93:88-91.术后疼痛TazeroualtiNetal.BritishJournalofAnaesthesia,2007,98(5):667-71.68例，1-6岁，包皮环切，吸入七氟醚15min口服可乐定年•前瞻性双盲研究•44例2-6岁患儿•七氟醚+骶管阻滞vs七氟醚+芬太尼•苏醒期躁动发生率4.5%vs59%•AouadMT,etal.ActaAnaesthScand,2005,49:300-4.术后疼痛•另一方面,即使没有疼痛或充分镇痛也有苏醒期躁动发生术后疼痛CraveroJ,etal.PediatricAnesth,2000,10:419–424.•无疼痛操作,如MRI、眼部检查也有苏醒期躁动•相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样手术未发生苏醒期躁动术后疼痛UezonoS,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–566.•术后疼痛是否为苏醒期躁动的一种亚型?术后疼痛•快速苏醒•麻醉剂特性•术后疼痛•年龄•术前焦虑可能的致病因素•3–5岁学龄前小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动较氟烷麻醉后更常见(40%vs10%)•学龄儿童中无此区别年龄AonoJ,etal.Anesthesiology,1997,87:1298–300.•快速苏醒•麻醉剂特性•术后疼痛•年龄•术前焦虑可能的致病因素•术前焦虑同麻醉苏醒期烦躁发生增加有关•患儿的焦虑评分每提高10分，他们出现明显的ED症状可能性提高10%术前焦虑KainZN,etal.AnesthAnalg,2004,99:1648–1654.•历史•定义及分类•可能的致病因素•预防和治疗小儿苏醒期躁动•麻醉前给予咪唑安定(0.5mg/kg)减少术后躁动LapinSL,etal.PaediatrAnaesth1999;9:299–304.FaziL,etal.AAnesthAnalg2001;92:56–61.•麻醉前给予咪唑安定并不改善术后躁动ViitanenH,etal.AnesthAnalg1999;89:75–9.CohenIT,etal.PaediatrAnaesth2002;12:604–9.预防和治疗预防和治疗手术结束前，小剂量芬太尼1μg/kg,iv.CraveroJP,etal.AnesthAnalg,2003,97:364–7.预防和治疗手术结束前，小剂量氯胺酮0.25mg/kg,iv.Balens,Betal.AnesthAnalg,2006,102:1056-61.预防和治疗手术结束前，丙泊酚1mg/kg,iv.MarieA,etal.Anesthesiology,2007,107:733-8.•缺乏清晰的定义•缺少标准化的评估方法•如何区分苏醒期躁动和疼痛•全麻药的中枢作用机制目前存在的问题小儿苏醒期躁动谢谢！总结Manyquestions,fewanswers