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第十一章病案书写概述(一)中医“病案”的含义病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。（二）病案的意义病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功，反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。（三）病案的沿革汉·淳于意，首创“诊籍”。宋·许叔微《伤寒九十论》是我国第一部医案专著等。第一节病案的内容与书写要求一、病案书写通则病案的内容和要求，应依照《中医病案规范（试行）》的规定（一）文字、格式、用语及书写要求1、中医病案内容的书写要求：内容完整·重点突出等2、简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。3、病案书写中要正确使用标点符号4、病案书写用笔的要求5、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号6、中医术语的正确使用7、病案中正确的护理记录8、病案中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。9、病案中的计量单位10、病案书写的纸张要求（二）病案书写的时限1、门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。2、住院病历、住院记录、死亡记录要求在24小时内完成。3、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论，住院病案要求在出院后48小时内完成归档。4、“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。（三）病案书写人员资格要求1、未获得执业医师资格者须书写住院病历。2、获得执业医师资格者可书写住院记录。3、进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。（四）病案的阅批1、病案不得涂改、挖补或剪贴2、住院医师负责指导和督促实习医师，进修医师书写病案，并负责阅改住院病历，主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。3、住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。（五）其他要求1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。2、每份住院病案中必须有“住院记录”。3、每份病案一般应体现三级医师查房。4、各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序、标记清楚。5、出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。6、本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。二、病案的标题名称使用规范1、病案2、门诊病案3、急诊病案4、住院病案5、住院病历6、住院记录7、病程记录8、交班记录9、接班记录10、转出记录11、转入记录12、阶段小结13、出院记录14、死亡记录15、术前讨论记录16、手术记录17、诊断三、住院病案内容排列顺序（一）住院期间病案内容排列顺序（二）出院后病案内容装订顺序四、中医病案书写的重点内容（一）主诉的确定与正确书写1、主诉的含义：主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。2、主诉的确定对临床有重要的意义（1）提示病情的轻重缓急及其救治原则。（2）确定询问或检查的主次和顺序。（3）确定病种和辨别病位或病性的主要依据。（4）决定现病史与既往史书写的内容。3、主诉的书写要求（1）主诉只能写症状或体征，而不能用病名（证）名代替。（2）主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有1—3个。（3）主诉的时间要求写清楚。（4）主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚。（5）主诉应是精炼的医学术语。（二）现病史与既往史的划分及书写要求1、现病史与既往史的划分现病史是指当前所患病症的病史。既往史是指过去所患疾病的病史，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。正确的划分现病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及时间，并且也要根据病情进行综合分析。2、书写要求（1）发病时间、发病诱因，发病缓急等。（2）入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。（3）现在症状应书写清楚。（三）病案中“诊断”的内容及书写1、中医病案书写中所规定的“诊断内容”：应包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。2、中医病名、证名诊断要求：（1）要使用中医的病名、证名，而不能以西医病名、综合征等代替。（2）不能将病名与证名合并为一进行诊断。（3）若现存有几种病，应按重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列。（4）若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“××（症）待查”等诊断形式，但当病名诊断一旦明确，则应及时予以纠正。（5）证名诊断一般将病位、病性等综合为一个完整名称。第二节中医病案书写格式一、住院病案1、现病史的内容：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。内容包括：（1）起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的病因和诱因。（2）主要症状：特点及演变情况（3）伴随症状：描述伴随症状的有关情况（4）结合中医“十问”，记录目前情况（5）诊治情况：如果入院前经过诊治、应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接授的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间效果。诊断名称应加引号。（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录（7）某些意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断，评论或猜测。2、入院诊断的书写方法：中医病证有几个就写几个；西医诊断写在中医诊断的下面，如有多个病名应按主次先后顺序排列。格式：（1）住院病历（2）住院记录（3）病程记录首次病程记录病程记录二、门诊病案格式及书写要求（一）初诊记录（二）复诊记录三、急诊病案格式及书写要求（一）急诊初诊记录（二）急诊病程记录（三）急诊留观记录（四）急救记录谢谢!