：《成品油零售企业年度检查登记表》

企业名称供油协议签订时间购进量汽油（吨）煤油（吨）柴油（吨）合计(吨)成品油零售企业年度检查登记表加油站地址成品油经营批准证书编号发证时间企业名称企业注册地址占地面积（米2）罩棚面积（米2）联系人加油站及配套设施基本情况进油渠道煤油罐个数（个）总容量(米3)个数（个）供油协议签订年限税金（万元）供油协议签订数量库存量经营批准证书编号总容量(米3)个数（个）总容量(米3)从业人数其中专业技术人员加油机（台）柴油罐销售量　出租方及特许方企业名称租赁及特许合同期限注册资金总资产邮政编码联系电话位置分类□自有自营　　　□租赁经营　　□特许加盟　　□委托管理法定代表人（负责人）加油站名称经济类型□国有企业□国有参股企业□民营企业□外商独资□合资中方控股□合资外方控股经营方式企业经营证照证照名称组织机构代码工商营业执照危险化学品经营许可证税务登记证监测数据直报注册手机号码经营状况年度销售额（万元）加油枪（支）汽油罐联系电话传真证照编号发证时间有效期外商投资企业批准证书第1页单位盖章申请日期:年月日本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况加油站地址、库容变化情况说明申办人签字：经办人：　　负责人：(签字)年月日法定代表人（负责人）签字　　　　　　单位盖章　　年月日审核部门年检意见企业申请说明第2页