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睡眠障碍——分类与治疗原则首都医科大学附属北京同仁医院神经内科张学勤内容睡眠生理常见的睡眠障碍睡眠障碍的治疗原则睡眠生理睡眠——人类不可缺少的生理过程睡眠是主动调节过程正常睡眠节律非快眼动睡眠相（NREM）快眼动睡眠相（REM）睡眠节律根据睡眠期间脑电图、眼球运动、肌张力变化划分周期；夜间睡眠周而复始的变化，NREM、REM交替：清醒→入眠——非快眼动睡眠（NREMI～IV期）→快眼动睡眠（REM）→NREM→REM……清醒一夜睡眠约4～6个周期非快眼动睡眠（NREM，慢波睡眠）特点：全身代谢减慢（代谢率较安静状态下降10％～20％）；脑血流量减少神经元活动降低循环、呼吸及交感神经活动降低表现：呼吸平稳、心率减慢、血压及体温下降、肌张力降低（可维持姿势）无明显眼球运动非快眼动睡眠（NREM，慢波睡眠）分期Ⅰ期入睡期Ⅱ期浅睡期Ⅲ期中度睡眠期Ⅳ期深度睡眠期Ⅰ快眼动睡眠（REM，快波睡眠）特点：脑活动与清醒时相似脑代谢与脑血流量增加大部分脑区神经元活动增加EEG表现与觉醒时类似表现：肌张力极低自主神经功能不稳定——呼吸浅快不规则、心率增快、血压波动、瞳孔时大时小、体温调节功能丧失各种感觉功能显著减退夜间睡眠NREM／REM变化特点睡眠后期REM睡眠时间渐延长；成人REM睡眠占总睡眠时间20％～25％；NREMⅢ、Ⅳ期占20％，主要分布在睡眠前半部；NREMⅠ、Ⅱ期主要分布在睡眠后半部——容易觉醒年龄相关性睡眠变化特点平均睡眠时间8小时从出生——老年，睡眠时间逐渐缩短随年龄增长，REM睡眠与NREM睡眠Ⅳ期比例逐渐减少常见的睡眠障碍失眠异态睡眠障碍睡眠呼吸暂停综合症发作性睡病不安腿综合征其他睡眠障碍失眠最常见的睡眠障碍定义——入睡困难或维持睡眠障碍（易醒、早醒及再入睡困难），导致睡眠时间减少或质量下降，不能满足个体生理需要，明显影响日间社会功能或生活质量。失眠的原因躯体性原因——躯体疾病伴随的失眠生理性原因——外源性失眠、环境因素及睡眠习惯不良心理性原因——抑郁及焦虑伴发失眠精神性原因——精神疾病伴随的失眠药物性原因——兴奋性药物等失眠的分类按持续时间分类短暂失眠——持续数日；短期失眠——1～3周；长期失眠——3周以上；按发病原因分类特发性失眠继发性失眠常见的失眠心理生理性失眠睡眠卫生习惯不良抑郁障碍相关性失眠焦虑障碍相关性失眠睡眠调节性障碍主观性失眠睡眠调节性障碍入睡相关性障碍心理生理性失眠·过分注意睡眠问题引起的失眠·情绪应激可诱发·青年起病，中年期增多；女性常见；失眠自觉症状突出·过分关注睡眠→入睡困难、身体紧张·存在习得性阻睡联想、首夜颠倒效应·多导睡眠图：睡眠效率降低；睡眠潜伏期及NREM睡眠1期延长，觉醒次增多；NREM3、4期睡眠缩短。睡眠卫生习惯不良诱发入睡困难的日常生活行为习惯导致睡眠紊乱：睡眠时间无规律；卧室光线、室温、噪音；睡前从事易兴奋活动纠正不良睡眠卫生习惯与环境，失眠可缓解抑郁障碍相关性失眠早醒突出；抑郁心境、动力缺乏突出；乏力无趣；可伴躯体症状：疼痛、心悸、消化道症状等；症状晨起较重，午后减轻抗抑郁治疗有效改善睡眠焦虑障碍相关性失眠入睡困难、易醒突出；日间表现：心烦意乱、烦躁不安、易激惹、紧张恐惧躯体症状：头痛头昏、潮热胸闷、心悸、气促颤抖常相伴于抑郁障碍抗焦虑／抗抑郁治疗可改善症状主观性失眠睡眠状态感知不良；主诉失眠，缺少客观证据；可伴焦虑抑郁症状；多导睡眠图：睡眠时间及睡眠结构均正常诊断：依据主观与客观睡眠的不一致性睡眠调节性障碍急性应激、冲突或环境变化导致的短暂性睡眠障碍个体平日对心理刺激、环境变化、内心冲突和季节变化适应困难应激后急性起病，失眠伴焦虑、易激惹等应激源消除、逐渐适应——睡眠好转入睡相关性障碍指入睡需要某些不恰当的条件或环境婴幼儿：吸吮奶嘴、拍背、摇动成人：开灯、开着电视、收音机等失眠的治疗我国治疗现状治疗目标建立良好睡眠卫生习惯和正确睡眠认知功能，学会控制、纠正各种影响睡眠的行为和认知因素；重建正常睡眠模式，恢复正常睡眠结构，摆脱失眠。治疗原则非药物治疗药物治疗失眠治疗的病人／家属须知应激、躯体疾病常伴暂时睡眠障碍正常睡眠需要量：个体差异大；年龄增加，时间减少；治疗失眠最好的方法：睡眠习惯改善担心失眠会加重失眠酒精可助入眠，但会导致睡眠不安、早醒兴奋性物质引起或加重失眠失眠的非药物治疗睡眠卫生教育心理治疗——认知治疗行为治疗睡眠限制疗法刺激控制疗法放松疗法时相治疗（调整生物钟以治疗睡眠时限延迟或提前）光照治疗（睡眠节律失调、年龄相关性睡眠障碍）褪黑素治疗睡眠卫生教育规律作息时间安静、舒适、安全的睡眠环境不在床上阅读、看电视等每日适度规律活动晚餐不过饱，餐后不饮酒、咖啡、茶，不吸烟上床20分钟不能入睡可起床简单活动失眠者白天避免午睡失眠的药物治疗合理用药原则常用的镇静催眠药物药物选用原则合理用药原则明确病因了解过去用药史合理选择药物严格适应症、禁忌症用药量个体化及时评估、调整药量短期用药、逐渐减量及停药注意不良反应常用的镇静催眠药第一代巴比妥类、水合氯醛第二代苯二氮卓类地西泮（安定）艾斯唑仑三唑仑米达唑仑第三代唑吡坦佐匹克隆扎莱普隆不同失眠类型的药物选择入睡困难——选用诱导入睡作用快的药物；短半衰期药物：唑吡坦、三唑仑、米达唑仑夜间易醒——选择可延长NREM睡眠3、4期和REM睡眠期的药物；中长半衰期药物：艾司唑仑早醒——选择中长半衰期药物异态睡眠障碍——睡眠期间出现的精神或行为异常睡眠麻痹夜惊睡行症梦魇REM期睡眠行为异常睡眠麻痹睡眠向清醒状态转变过程中发生；一过性全身不能动／不能讲话；呼吸及眼球运动正常；持续数秒～数分钟轻微刺激可使麻痹消失睡行症（梦游症）儿童多见入睡后2～3小时起床做无目的动作，醒后无记忆多导睡眠图：发病在NREM睡眠3、4期，常见于夜间睡眠前1／3段NREM期结束时治疗：频发者需保护措施以防意外／年龄增长发作好转——自愈减少NREM3、4期睡眠（地西泮等）夜惊（睡惊症）为觉醒障碍4～7岁儿童多见，青春期后渐停止睡眠中突然坐起，喊叫、哭闹、恐惧表情与凝视；伴大汗、瞳孔散大、皮肤潮红、呼吸急促等1～2分钟停止醒后不能回忆多导睡眠图：异常记录开始于NREM睡眠3、4期，夜间睡眠前1／3段严重者考虑药物治疗——苯二氮卓类、SSRI梦魇以恐惧不安或焦虑为特征的梦境体验发病率成人5％～7％，儿童15％长而复杂的恶梦，伴绝望无助、极端惊恐感、挣扎不能惊醒后可详细回忆梦境一般不需治疗REM睡眠行为障碍一种发作性疾病REM睡眠期肌肉迟缓消失时，出现于梦境相关的暴力行为常见于60～70岁拳打脚踢可自伤、伤及同床可唤醒，醒后可回忆梦境可用氯硝安定0.5~1mg,qn睡眠呼吸暂停综合症，SAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中枢型睡眠呼吸暂停混合型睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，OSAS睡眠期反复发生上气道狭窄或阻塞，出现鼾声和呼吸暂停，并导致白天过度睡意。主要原因——鼻咽喉部结构异常导致上呼吸道缩窄多导睡眠图：诊断金标准每夜7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作＞30次，每次＞10秒；呼吸暂停低通气指数＞5次（低通气：呼吸气流减少＞50％时间超过10秒）呼吸暂停在NREM睡眠1、2期常见，3、4期罕见；REM期最常见。NREM睡眠3、4期缩短，平均睡眠潜伏期常在10分钟以内。发作性睡病日间出现不能克制的短暂睡眠发作；有遗传倾向；青少年多见；发作性睡病四联症：睡眠发作猝倒发作睡眠幻觉睡眠麻痹多导睡眠图：睡眠潜伏期缩短（﹤10分钟）睡眠始发REM睡眠觉醒次数增多睡眠结构破坏药物治疗不安腿综合征夜间睡眠时出现双下肢极度不适感导致睡眠剥夺；人群患病率1.2%～5%,中老年多见；活动或击打下肢可减轻症状药物治疗其他睡眠障碍特发性睡眠增多症夜间遗尿症夜间磨牙睡眠时周期性腿运动病理性觉醒躯体疾病所致的睡眠障碍