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成都医学院教案首页2012级临床医学本科专业内江一院班任课教师：李伟课程外科学题目围手术期处理外科病人的代谢及营养治疗学时讲授3实验练习行课时间2015年09月14日第6节至8节课次第1次教材《外科学》第8版，主编：陈孝平，汪建平，人民卫生出版社，北京。教具ppt（多媒体课件）教学目的要求1.围手术期处理（1）掌握手术前准备和手术后的常规处理与观察。（2）熟悉手术后常见并发症的预防和治疗。2.外科病人的代谢及营养治疗（1）熟悉外科病人补充营养的方法；熟悉肠内、肠外营养支持并发症的防治。（2）了解创伤和手术对人体代谢的影响及判定病人营养状况的方法，外科病人的营养需要；了解常用的营养制剂及选用原则。3.了解专业词汇：perioperativemanagement；Preoperativepreparation；Postoperativemanagement；preventionofpostoperativecomplications；woundinfection；SurgicalNutrition；EnteralNutrition；ParenteralNutrition。4.阅读教材,复习讲授内容。教学重点难点及其解决方案重点：手术前准备和手术后的常规处理与观察；难点：手术病人术前特殊准备；肠外营养的临床应用；解决方案：与临床相结合，利用实例、图片讲解。通过课前预习、课堂讲授、课后复习，加深该章内容的理解.参考资料1.《围手术期处理学》，主编：黎介寿，人民军医出版社，1999，北京。2.《腹部外科手术要点及围手术期处理》，刘续宝，肖乾虎，科学出版社，2010，北京。3.《危重症患者的营养支持》，蒋朱明，人民卫生出版社，2015，北京。4.杨金镛,崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理，人民卫生出版社，1998，北京。实施情况小结授课完成后小结教研室主任签名：2015年月日成都医学院教案续页教学过程、内容及时间分配教学方法与手段从当今外科面临的问题引入围手术期处理的课题围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间。围手术期处理包括术前准备和术后处理。术前要全面检查病人，采取各种措施尽可能使病人处于良好的生理状态，以便安全地耐受手术；术后则要尽快恢复生理功能状态，防治各种并发症，促使病人早日康复。病例：患者女性,72岁,主因左髋部外伤并疼痛不能活动2天入院.经拍片,化验等检查后,诊断为1左股骨颈骨折,GardenIV,头下型。2高血压病Ⅱ期，205/105mmHg〈3〉冠心病，心功能Ⅲ级。〈4〉糖尿病,血糖15.8mmol/L,尿糖++.该病人术前怎么制定一个较合理的治疗方案?（2分钟）术前准备按手术的时限分类:急症手术最短时间进行必要准备迅速手术。如：胃肠破裂，胸腹腔大血管破裂;限期手术手术时间虽可选择有限度不宜过久。如：恶性肿瘤根治术;择期手术充分术前准备选择合适时机手术。如：一般良性肿瘤腹股沟疝修补术（3分钟）一、一般准备（5分钟）1．心理准备解除思想负担，向家属交代病情，治疗方案，可能发生的问题等，签各种同意书。2．生理准备⑴手术后的适应性锻炼：练习适应术后在床上大小便，咳嗽咳痰，术前两周戒烟；⑵输血和补液：血型鉴定、备血，纠正贫血和水电解质酸碱失衡等；⑶胃肠道准备：术前禁食12h、禁饮4h，防止麻醉或手术中的呕吐引起窒息或吸入性肺炎；一般病人手术前日肥皂水灌肠；结直肠手术术前晚及术晨行清洁灌肠+术前2-3天进食流质饮食及口服肠道制药物）；⑷补充热量、蛋白质和维生素，提高病人的抗感染能力和促进术后康复；⑸其他：必要时手术前夜使用镇静剂等。⑹预防感染：关键是采取各种措施提高病人体质和严格无菌原则，预防性使用抗生素（①涉及感染病灶，②肠道准备，③操作时间长，手术创面大；④污染的创伤、难以彻底清创者，⑤癌肿手术、血管手术，⑥植入替代物，⑦器官移植）；7.其他：留置尿管：时间长，盆腔手术。术前投镇静剂：保证睡眠。突然发热，月经来潮：手术停。术前0.5-2小时/麻醉前给药；术中超过3小时/出血超1500ml加给一次；术后一般不超24小时，最多延长到48小时。二、特殊准备：（25分钟）1．营养不良(malnutrition)予以纠正提高耐受力（贫血、低蛋白）如果低于30g/L则需输血浆、白蛋白予以纠正。2.脑血管病围手术期脑卒中一般＜1%，心脏手术约2-5%，80%术后发生。危险因素：老年，高血压，冠心病，糖尿病，吸烟等。近期发生脑卒中者择期手术延期2w-6w。3．心血管病(cardiovasulardisease)⑴心衰：纠正后3～4周可手术.⑵心肌梗塞：在严密监护下（6个月以上无心绞痛发作者）可手术。⑶急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。⑷冠心病：易心博骤停，需注意；(5)高血压：160/100mmHg以下可不必特殊处理，180/100mmHg需降压处理。术中监护。注意几点：⑴心脏病治疗中低盐饮食及利尿造成水、电解质平衡失调举例帮助围手术期概念的理解实际病例引出术前处理举例及图片加深理解重点讲授并图片展示医患沟通重点逐条讲授难点图片重点掌握成都医学院教案续页教学过程、内容及时间分配教学方法与手段需纠正。⑵出现心动过速者可用西地兰，过缓者用阿托品。4．肺功能障碍：(pulmonarydisease)术前检查肺功，术前检查肺功：最大通气量60%,FEV12L,FEV1%50%,肺功能极差，需进行特殊准备。肺功不全尤并感染者不能手术，对这各病人应：⑴停止吸烟1～2周，练深呼吸和咳嗽。⑵抗菌素及支气管扩张剂应用，可用雾化吸入。⑶控制哮喘，可用激素。⑷术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如吗啡等。5．肾疾病(renaldisease)⑴术前肾功检查，尿素氮测定。⑵维护好肾血流量和肾小球滤过率（纠正贫血、纠正水电平衡、避免用损害肾脏药物)。(3)对轻中度肾功能损害的病人，经过内科治疗，都能较好地耐受手术；重度损害者经透析处理后，可施行手术。6.肝脏疾病:术前（尤其是大中手术）各项肝功能检查;轻度肝功能损害一般不影响手术耐受力。中度肝功能损害经治疗后肝功恢复后可以手术。重度肝功损害者应严格长期手术准备方能手术。手术禁忌：肝功严重受损，且明显营养不良、腹水、黄疸及急性肝炎者。Child分级：Ａ级为5～6分，手术危险度小；Ｂ级为7～9分，手术危险度中等；Ｃ级为10～15分，手术危险度大.7.糖尿病：仅饮食控制的糖尿病病人术前不需特殊处理。口服长效降糖药的病人术前2-3日停服，禁食病人大手术前需输注葡萄糖加胰岛素将血糖以控制在轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）为宜。平时用胰岛素的病人术前可按4-5:1的比例（葡萄糖4-5g加胰岛素1U）维持正常糖代谢，术晨停用胰岛素。术伴有酮症酸中毒的病人，急诊手术前应尽量纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡（尤其低钾血症）。术中、术后可血（尿）糖结果确定胰岛素用量。8.凝血障碍:凝血试验(PT、APTT)，血小板计数，阳性发现率低;仔细询问病史体格检查尤为重要;临床确定有凝血障碍择期术前相应处理.术前7天停用阿司匹林；术前10天停用氯吡格雷；术前2-3天停用非甾体抗炎药。9.下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis):预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林.术后处理（25分钟）常规处理术后医嘱书写术后诊断监测方法治疗措施监测生命征出入量氧饱和度血糖曲线CVPPAWP等静脉输液恰当的输液十分重要，⑴术后应接受足够量静脉输液直至进食；⑵用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态；和疾病严重程度；⑶肠梗阻、肠坏死、肠穿孔病人术后24h内需补较多晶体；⑷注意肺水肿和充血性心力衰竭注意对休克和脓毒症；病人输液量的估计。管道及引流种类较多，置于切口、体腔（如腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管）：检查有无阻塞，妥善固定，观察引流量和性质变化；引流管重点掌握并存疾病注意停药时间此处举例忽略的危害成都医学院教案续页教学过程、内容及时间分配教学方法与手段多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间；胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除；引流物的拔除:注意：通畅性，固定情况，引流量及颜色。拔除时间：乳胶片：1—2天拔除；烟卷式引流：4—7天拔除；胃肠减压：肠功能恢复，肛门排气后拔除。卧位(positioning):全麻未醒：侧卧45度。头侧位，去枕。蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧一日。颅脑手术：15°-30°头高脚低斜坡卧位.颈、胸手术：高半坐位卧式.腹部手术：低半坐卧式或斜坡卧位.腹腔内有污染：半坐位或头高脚低位。脊柱或臂部手术：俯卧或仰卧位.休克病人：平卧或下肢抬高15-20°，头部和躯干抬高20-30°体位.各种不适的处理：1.疼痛：小手术——口服止痛片；中、大手术——杜冷丁，4～6h间隔，1～2次/日。2.恶心呕吐3.腹胀：吞咽空气，积存过多。⑴术后胃肠功能恢复不良：肠管蠕动剂、洗肠；⑵术后粘连梗阻：按肠梗阻处理；3.腹胀：吞咽空气，积存过多。⑴术后胃肠功能恢复不良：肠管蠕动剂、洗肠⑵术后粘连梗阻：按肠梗阻处理；。4.呃逆：神经中枢或膈神经受刺激暂时、轻→压眶上缘，镇静剂。顽固性→注意膈下感染，吻合口残端瘘，如无明显原因，膈神经封闭。胃肠道:非腹部手术:全麻病人：麻醉清醒，恶心呕吐消失即可进食;蛛网膜下腔及硬膜外麻醉：术后3—6小时.腹部手术:术后禁食24-48小时，肠蠕动恢复，肛门排气后，进少量流质饮食；5-6天进半流质饮；7-9天进普通饮食禁食期间应注意补液，供给水电和营养，高价营养液，以免内源性能量和蛋白质过多地消耗。活动:术后应争取尽早起床活动.1.有利于增加肺活量;2.减少深静脉血栓形成的发生率;3.有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复;4.休克、极度衰弱、施行过特殊固定、制动要求者，不宜早期活动。缝线拆除:（一）拆除缝线时间：1．头、面、颈：4～5天;2．下腹、会阴：6～7天;3．胸、背、上腹、臀：7～9天;4．四肢：10～12天;5．减张缝线：14天;注意：年老、电刀切开、营养不良者可延迟折线时间。Ⅰ切口分类：⒈清洁切口“Ⅰ”：甲状腺;⒉可能污染切口“Ⅱ”：胃大部切除术；⒊污染切口“Ⅲ”：阑尾穿孔、肠坏死。Ⅱ愈合分级：⒈甲级愈合“甲”；⒉乙级愈合“乙”；⒊丙级愈合“丙”。术后并发症的防治（preventionofpostoperativecomplications）：（25分钟）术后出血：原因：术中止血不彻底，创面渗血，结扎线脱落等。部位：手术切口：敷料血染；空腔脏器：胃肠道---呕血与黑；泌尿生殖道---血尿；体腔内：腹腔----隐蔽不易发现；胸腔----引流管出血超过100ml/h。表现：病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；治疗：急诊手术探查，彻底止血。需要了解掌握掌握内容重点讲授重点讲授图片帮助理解重点讲授成都医学院教案续页教学过程、内容及时间分配教学方法与手段预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点。术后发热与低体温：1.发热(fever)：非感染性发热：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒；感染性发热：伤口及深部组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，静脉炎。2.低体温（hypothermia)。原因:多因麻醉药阻断了机体的调节过程;开腹或开胸热量丧失;输注大量冷的液体或库存血。并发症：周围血管阻力明显增加；心肌收缩力减弱；心排出量减少，神经系统受抑制；凝血酶功能失常。处理原则：轻者耐受；大量输注冷液体和库存血时；用加温装置；必要时用温盐水反复灌洗体腔。呼吸系统并发症：肺不张原因：呼吸受限，肺泡和支气管内积聚分泌物堵塞气管。临床表现和诊断：1、术后早期发热、呼吸增快；2、叩诊肺底浊音或实音，听诊湿罗音；3、胸部X线检查出现典型的肺不张征象。预防