急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的康复

本章重点1.Guillain-Barré综合征的临床表现、辅助检查、诊断2.Guillain-Barré综合征常见的康复问题和主要的康复评定3.Guillain-Barré综合征的康复治疗急性&亚急性特发性多发性神经病可能与感染有关&免疫机制参与Guillain-Barré综合征(GBS)概念急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies,AIDP我国青壮年&儿童多见有地区&季节流行趋势GBS年发病率0.6~1.9/10万,男性略多欧美国家双峰发病年龄(16~25&45~60岁)流行病学与空肠弯曲菌(campylobacterjejuni,CJ)感染有关GBS确切病因不清可能与巨细胞病毒(CMV)\EB病毒\肺炎支原体乙型肝炎病毒(HBV)\HIV感染有关病因&发病机制病原体某些组分与周围神经组分相似机体免疫系统发生错误识别产生自身免疫性T细胞和自身Ab→对周围神经免疫应答→脱髓鞘分子模拟(molecularmimicry)机制病因&发病机制病前1~4周多有胃肠道\呼吸道感染&疫苗接种史急性&亚急性起病四肢对称性弛缓性瘫,自双下肢开始,近端较重数日~2周达高峰危重者1~2d完全性四肢瘫,呼吸肌&吞咽肌麻痹,危及生命数d内对称性瘫自下肢→上肢,腱反射减低&消失,可累及脑神经1.四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹临床表现感觉异常(烧灼\麻木\刺痛\不适感)感觉缺失较少见(手套袜子形分布)振动觉&关节运动觉通常保存神经根刺激征—少数病例出现Kernig征\Lasegue征2.肢体感觉障碍临床表现常见双侧面瘫其次是球麻痹可为首发症状3.脑神经麻痹临床表现窦性心动过速&心律失常体位性低血压&高血压出汗增多&皮肤潮红手足肿胀&营养障碍肺功能受损暂时性尿潴留麻痹型肠梗阻4.自主神经紊乱症状临床表现临床分型1.轻型2.中型3.重型4.极重型5.再发型6.慢性型7.变异型本病特征性表现(病后2~3w)Pr↑\C数正常少数病例CSF细胞数(20~30)×106/L1.CSF蛋白细胞分离辅助检查严重病例可见窦性心动过速&T波改变QRS波电压增高(自主神经功能异常所致)2.ECG异常辅助检查脱髓鞘病变运动&感觉NCV减慢--失神经&轴索变性早期仅见F波\H反射延迟&消失(F波异常代表神经近端&神经根损害,有助于诊断节段性病变--应检查多根神经)3.电生理检查轴索损害远端波幅减低辅助检查可见脱髓鞘&炎性细胞浸润4.腓肠神经活检辅助检查病前1~4周感染史急性&亚急性起病四肢对称性下运动神经元瘫末梢型感觉障碍&脑神经受累CSF蛋白细胞分离早期F波&H反射延迟1.诊断诊断康复评定常见康复问题运动功能障碍感觉障碍呼吸肌麻痹颅神经障碍自主神经功能障碍步行障碍及日常生活活动能力低下关节挛缩康复评定心肺功能状况ADL-FIM残疾评定-6分功能量表病史采集和体格检查，判断受损的部位和程度，康复目标、康复计划、评价康复疗效，预后判断。1.全身功能状态评估2.运动功能评定康复评定（1）肌力评定（2）关节活动度测定（3）患肢周径的测量用尺测量或容积仪（4）运动功能恢复等级评定康复评定4.感觉功能评定（1）浅感觉（触觉、痛觉、温觉）（2）深感觉（位置觉、振动觉)（3）复合感觉（两点分辨觉及实体觉）病损后感觉功能恢复的评定康复评定4.电诊断检查对诊断和功能评定有重要意义（1）直流感应电测定（2）强度-时间曲线康复评定4.电诊断检查判断失神经的范围与程度以及神经再生。神经轴索损害出现失神经性电位如纤颤电位、正锋电位、多相电位增加，可见小的运动单位电位（新生电位），运动神经传导速度常明显减慢，且末端潜伏期较正常人明显延长，有的部位有阻断。（3）肌电图检查康复评定4.电诊断检查可确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时间。正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为40～70m/s。神经损伤时，传导速度减慢。（4）神经传导速度的测定禁忌证:严重感染\心律失常\心功能不全\凝血系统疾病1.病因治疗(1)血浆交换(plasmaexchange,PE)每次交换血浆量按40ml/kg体重或1~1.5倍血浆容量计算用5%白蛋白复原血容量轻\中\重度病人分别做2次/w,4次/w,6次/w需在有特殊设备的医疗中心进行康复治疗禁忌证—先天性IgA缺乏(可致敏)副作用—发热\面红(减慢输液速度)(2)免疫球蛋白静脉滴注(intravenousimmunoglobulin,IVIG)成人剂量0.4g/(kg·d),连用5d,尽早应用IVIG&PE是AIDP的一线治疗1.病因治疗康复治疗无条件用IVIG&PE,可试用甲基泼尼松龙500mg/d,i.v滴注,连用5~7d地塞米松10mg/d,i.v滴注,一疗程7~10d(3)皮质类固醇(corticosteroids)通常认为对GBS无效,并有不良反应1.病因治疗康复治疗呼吸肌麻痹是GBS的主要危险在重症监护病房密切观察呼吸情况有气短,动脉氧分压70mmHg可先行气管内插管1d不好转应气管切开&插管,接呼吸器呼吸器管理根据症状&血气分析,调节通气量2.辅助呼吸康复治疗②高血压--小剂量β受体阻断剂低血压--扩容&调整体位3.对症治疗&预防治疗①重症病例--持续心电监护常见窦性心动过速,通常无须处理严重心脏传导阻滞&窦性停搏(少见)需植入临时性心内起搏器康复治疗④应用广谱抗生素预防\治疗坠积性肺炎&脓毒血症③穿长弹力袜预防深静脉血栓形成小剂量肝素预防肺栓塞3.对症治疗&预防治疗康复治疗维持和扩大关节活动范围，预防关节挛缩、肌肉萎缩和畸形等合并症的发生，增强肌力和耐力，改善和提高日常生活自理能力，解除心理障碍，促进患者回归家庭和社会。目的康复治疗（1）维持和扩大关节活动范围4.具体康复治疗康复治疗全关节活动范围各轴向的被动运动，每天至少1～2次。肌力在3级或3级以下时，持续被动活动。各关节保持在功能位。肌力为0～1级时，被动运动、肌电生物反馈；肌力为2～3级时，助力运动、主动运动及器械性运动；肌力为3～4级时，抗阻练习并采用视觉和听觉的反馈作用。（2）增强肌力的训练康复治疗4.具体康复治疗翻身、起坐、坐位平衡、爬行位保持平衡、扶杠站立、平行杠内步行、扶杖步行及个人卫生、进食、更衣、转移、器具的使用和步行等日常生活活动训练。（3）综合基本动作和日常生活活动能力训练康复治疗4.具体康复治疗用夹板与支具将关节取最利于日常生活的角度固定保持良好的体位，防止挛缩变形。功能训练时脱下，卧床或休息时均应使用。（4）夹板与支具的应用康复治疗4.具体康复治疗根据功能障碍的部位、程度、肌力及耐力的检测结果，采用适宜的作业治疗。如编织、皮革工作、打字、木工、雕刻、缝纫、踩自行车、修理仪器和制陶等。感觉功能训练。（5）作业治疗康复治疗4.具体康复治疗温热疗法如超短波、微波、短波和红外线等。其他如生物反馈或肌电生物反馈、电刺激疗法。（6）温热疗法及其他物理治疗康复治疗4.具体康复治疗（7）并发症及有关问题处理康复治疗4.具体康复治疗①疼痛—镇痛药试用卡马西平&阿米替②废用综合征被动运动，早期下地负重，早做抗阻力运动。肿胀，抬高患肢、弹力绷带包扎、按摩、被动活动和冰敷等。（7）并发症及有关问题处理康复治疗4.具体康复治疗③呼吸系统并发症限制性肺部功能障碍-茶碱阻抗吸气训练、呼吸肌训练减少分泌物和保持呼吸道引流通畅