搜索
一、影响会计师事务所审计质量控制成效的因素一外部因素1、政治环境因素政治环境是指一个国家或地区在一定时期内的政治背景，诸如国家之间特殊地区的冲突等。此外，对审计行业产生各种影响的不同制度安排，也能够看作是一个政治环境。例如，我国的注册会计师制度是伴随着社会主义市场经济体制的确立才产生的，之前是不存在的。2、市场环境因素从审计的产生和发展，我们不难发现，审计质量是市场选择的结果。在不同结构的审计市场上，会计师事务所的经营业绩不同。一般来说，企业要获得良好的经营业绩，就应该提高审计服务的质量。然而某些会计师事务所其实不是这样，为了抢夺客户，互相压价，处心积虑，出具虚假的审计报告，这其实也是审计市场结构不同导致的结果。二内部因素1、会计师事务所的规模和组织形式大型会计师事务所拥有更多的专业能力和经验丰富的从业者，他们重视发展和努力保持其审计质量的信誉品牌。会计师事务所的规模越大，越容易形成行业化优势，从而对其加强专业能力判断、收集和综合审计证据都会有一定的帮助。2、会计师事务所的声誉一般来说，声誉高的事务所可以提供具有较高安全性的审计服务，它们会向外部发出一种信号，即审计质量比较高，人们也会认为它的执业质量也是相当可靠的。此外，鉴于声誉赋予审计人员保持独立性的动机，如果公众发现审计人员的独立性比预期的更糟糕，审计人员的声誉就会受到损坏，审计业务的质量也会降低，这就促使审计人员加倍地维护自己的声誉，从而为提升会计师事务所的声誉提供了良好的条件。3、审计人员的业务素质和职业道德审计人员的业务素质主要表现在执业的经验、专业胜任能力、所采用的审计方法等方面。审计人员的职业道德，是指从事审计工作的人员应遵循的、与其职业活动紧密联系的、具有审计人员职业特征并反映自身特殊要求的道德准则和规范。要在审计过程中发现问题，控制风险，就需要有业务素质高和道德水平高的审计人员。二、会计师事务所审计质量控制中存在的问题一市场运作机制不完善，行业间恶性竞争现有的审计市场结构使审计行业存在着较为严重的恶性竞争，以同业压价、廉价收费、笼络他人、给予回扣等方式招揽客户和保持客源已经成为会计师事务所的首要任务。一方面，大大降低了会计师事务所的利润，会计师事务所必须采取缩短审计时间、省略审计流程等降低成本的方法，审计质量控制政策与程序不能有效地进行；另一方面，由于会计师事务所过度依赖客户，使注册会计师逐渐失去了独立性，加剧了审计质量的下滑。二外部监督力度不足我国政府全方位的对审计行业进行监管，证监会、审计署等各个机构都可以对审计行业进行监督和管理，结果造成了各部门之间的职能堆叠交织，无法起到全面而有力地监督，削弱了监督效率与效果。三组织结构不合理在经济发达国家，会计师事务所的组织形式一直是合伙制。但当前，有限责任制主要是我国会计师事务所推行的组织形式。此时，会计师事务所因为审计失败所承担的成本是很低的，但可能产生的收益却是很高的，就会失去对审计质量和职业道德的保障和制约。四审计质量的激励约束机制失效在现代体制下，激励约束机制是必不可少的。但是在项目审计过程中，由于审计人员及审计助理人员的薪金、晋升和审计质量的控制没有很好的结合起来，也没有实施相应的措施来激励员工积极控制审计质量，这就导致了事务所的审计质量激励约束体制失效。三、加强会计师事务所审计质量的措施一加强对市场运作机制的完善市场运作机制大大影响了会计师事务所审计质量的控制，要构建良好的审计市场需要来自各方面的共同努力。可以在相互协商的基础上自由选取重组合并对象造就若干大规模会计师事务所，通过扩大会计师事务所规模、加强市场集中度，增强其保持审计独立性的实力。二完善监督管理体制当前，我国对会计师事务所进行监督的主要有财政部、中国注册会计师协会、证监会等部门。从目前的情况来看，依靠某一机构就能有效控制会计师事务所的审计质量是很难做到的，必须要建立各部门既能协作分工又能有效进行信息沟通的机制，通过信息和资源共享，对有关案件进行联合调查处理，严格执行相应的奖惩机制。三改革会计师事务所组织形式在有限责任制度下，可参照外国优越的方法，逐渐推动从有限责任制度向普通合伙制度的转型，从而改善会计师事务所审计质量存在着的局限性。由于实行普通合伙制度的会计师事务所的合伙人对事务所的债务承担着的无限连带责任是建立在自身的财产上的，合伙人的利益与会计师事务所的业绩紧密相连，更多的动力和压力增强了责任、风险、品牌和质量意识，自然而然，也越来越自觉地抵御来自公司管理层的不恰当意愿。作者李娜孙慧敏单位山西财经大学本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括:①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC1099×10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:①意识障碍;②呼吸频率30次/min③PaO25d、机械通气4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。美国胸科学会(ATS)2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气;②入院48h内肺部病变扩大≥50%;③少尿(每日177μmol/L(2mg/dl)。次要标准:①呼吸频率30次/min;②PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频率30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。指南中界定了HCAP的病人范围:在90d内因急性感染曾住院≥2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较