胸部的体格检查-(精品课件)

胸部的体格检查临床学科解剖及生理胸骨柄胸骨剑突十二对肋骨前胸廓12对肋骨锁骨肩胛骨后胸廓气管主支气管支气管主动脉弓心脏胸膜腔胸腔气道及肺气管主支气管支气管终末支气管呼吸性支气管肺泡管肺泡囊肺泡壁腺泡气体传导通路体表标志四角四窝三区七线体表标志胸廓的骨骼结构胸骨角1.气管分叉2.主动脉弓和第四胸椎的水平3.与第二肋软骨相接4.计算肋骨的重要标志1.成人为直角70-110°2.矮胖-钝角3.瘦高-锐角4.横膈的穹隆部腹上角1.平第七肋骨水平2.第八肋间歇水平或相当于第八胸椎水平3.作为后肋骨计算标志肩胛下角计算胸椎的标志第七颈椎棘突1.腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部2.胸骨上窝-气管居中3.锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部4.锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部四陷窝1.肩胛上区（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶肺尖的下部2.肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域3.肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域三区1.前正中线2.锁骨中线（左右）七线3.腋前线（左右）4.腋中线（左右）5.腋后线（左右）七线6.后正中线7.肩胛线七线胸壁、胸廓评估胸壁静脉曲张皮下气肿胸壁压痛胸廓乳房检查方法临床意义胸壁静脉正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧枝循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，静脉血流方向则自下而上。静脉上、下腔静脉阻塞（肺癌上腔静脉综合征）皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位蔓延。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现握雪感或捻发感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻头发的声音。胸壁压痛与肋间隙胸壁压痛正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁局部可有压痛。骨髓异常增生者常有压痛和叩击痛，见于白血病。肋间隙注意肋间隙有无回缩和膨隆。吸气时肋间隙回缩，提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。胸廓评估正常胸廓对称，前后径与横径之比为1﹕1.5。异常胸廓扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。•不完全对称•前后径小于左右径•比率1：1.5正常胸廓(NormalShape)胸廓前后径明显小于左右径瘦长体型者扁平胸Flatchest(BarrelChest)胸廓前后径加大与左右径比为1:1肋骨平行走行肋间隙增宽COPD桶状胸异常前后径AbnormalAPdiameter脊柱后凸SpineposteriorlydeviateKyphosis驼背Pigeonchest胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷鸡胸Funnelchest胸骨剑突下明显凹陷漏斗胸各类体格畸形异常胸廓：桶状胸桶形前后径增长与左右径同肋间隙宽肺气肿老年人矮胖体型者乳房检查视诊1、对称性正常女性两侧乳房基本对称，一侧乳房明显增大见于先天性畸形、囊肿、炎症及肿瘤等；一侧乳房明显缩小则多因发育不全所致。2、乳房皮肤①发红提示局部炎症或癌性淋巴管炎。②水肿肿瘤浸润导致癌细胞机械性填塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿时，因毛囊明显下陷，局部皮肤呈“橘皮”或“猪皮”样。③回缩可由于外伤或炎症是局部脂肪坏死、成纤维细胞增生，造成受累区域乳房表层和深层之间悬韧带缩短，也见于恶性肿瘤。评估时嘱患者做能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作；乳房检查3、乳头应注意乳头的位置、大小，两侧是否对称、有无倒置或内陷。自幼发生乳头回缩多为发育异常，近期发生则可能为乳癌。乳头出现分泌物，提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性或血性。血性最常见于导管内良性乳突状瘤，亦可见于乳癌患者；浆液性常见于慢性囊性乳腺炎。乳房检查触诊体位坐位、仰卧位顺序先健侧或患侧外上—外下—内下—内上方法评估者的手指和手掌平置于乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。硬度和弹性、压痛、包块肺和胸膜检查视诊触诊叩诊听诊视诊呼吸频率呼吸节律呼吸运动内容12-20次/分，R：P为1：4T↑1℃，R增加4次/分呼吸频率呼吸增快24次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰等呼吸过缓12次/分见于镇静剂过量，颅内压升高等异常变浅-呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹呼吸深度（1）生理：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒——Kussmaul呼吸变深呼吸，呼/吸2：1节律1.特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现2.浅慢→深快→浅慢→停3.呼吸中枢兴奋性降低4.常见：中枢系统疾病,某些中毒潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸触诊1.气管位置2.胸廓扩张度3.语颤4.胸膜摩擦感触诊内容1.两手置胸廓下份前侧胸壁2.拇指指向剑突前胸廓扩张度Thoracicexpansion1.两手置背部约第十肋水平2.拇指与中线平行后胸廓扩张度触诊胸廓扩张指呼吸时胸廓的动度。双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。方法：1.手掌腹侧2.手掌尺侧语颤Tactlefremitus语音震颤为患者发出声音时声波沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，用手掌可触及，故又称触觉震颤。顺序上下内外语颤机制：声带振动产生声波→气管→支气管→肺泡→胸壁正常：成儿，瘦胖右上左上，右胸下上语颤语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。2.肺内大空洞如肺结核、肺脓肿语颤↓：1.肺不张2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:肺气肿3.胸腔积液4.气胸语颤的病理变化机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感胸膜摩擦感叩诊1.叩诊音2.肺界3.肺底活动度叩诊直接叩诊：拳头指掌、手指并拢以指尖叩诊手法1.叩诊板：中指第一、二指关节2.叩诊锤：中指指端间接叩诊间接叩诊法正确姿势错误姿势正确方向错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势间接叩诊法的姿势叩诊间接叩诊法正误图间接叩诊法间接叩诊的方法上下内外顺序清音浊音实音过清音鼓音叩诊音分类清音（Resonance）：Lung实音（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver鼓音（Tympanic）:overStomach正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩诊音分布-背部特点：呈中低音调，具有良好的持久性上下，右上左上清音特点:叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊音浊音的极端表现胸腔积液实音空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿鼓音较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿过清音肺界的叩诊肺上界：4～6cm。变窄：肺结核。变宽：阻塞性肺气肿。肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。降低：阻塞性肺气肿。上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺下界的移动范围：6～8cm。减小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。正常肺尖宽度(Kronig峡)肺底活动度测量记号之间的距离正常值：6-8cm肺底活动度1.双侧下降见于：见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等2.一侧下降见于：胸膜病变-积液、积气、粘连肺组织病变-肺不张、肺部炎症膈肌麻痹、肌无力肝脓肿、膈下脓肿肺底活动度异常听诊1.呼吸音2.啰音3.语音共振4.胸膜摩擦音听诊内容Right听诊部位及方法1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音正常呼吸音支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处前胸正常呼吸音的分布后部支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布1、吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音“哈！”2、呼气音调高，响些，比吸气相长。3、正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音呼气相与吸气相时间相等，音调相同正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平肺尖部1.细支气管及肺泡产生的2.柔和吹风样的Fu-Fu声3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短肺泡呼吸音产生机制及原因：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢1.肺泡呼吸音传导障碍2.影响胸廓或肺的扩张3.通气动力不足4.通气阻力增加肺泡呼吸音减弱或消失1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等3.酸中毒肺泡呼吸音增强胸水气胸一侧肺泡呼吸音减弱或消失肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音1.肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时2.深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期1.定义:呼吸音以外的附加音2.分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles,Rale)啰音机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿罗音1.断续而短暂，一次即连续多个出现2.吸气时或吸气终末时较为明显3.部位比较固定和局限4.大中小水泡音可同时存在5.咳嗽或排痰后可减轻或消失湿啰音的特点按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:1.捻发音1.细湿啰音1.中湿啰音1.粗湿啰音湿啰音的分类大水泡音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等中水泡音发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎小水泡音发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎捻发音1.极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音2.特征:音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后消失3.生理性：老年人，长期卧床的病人4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音捻发音的机制满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣--心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性湿鸣--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在小湿鸣音--支气管炎或细支气管炎湿罗音的临床意义分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分大水泡音气管主支气管空洞多吸气早期昏迷临死的患者支扩、肺水肿中水泡音中等大小支气管多吸气中期肺炎支气管炎小水泡音细小支气管多吸气后期肺炎支气管炎Velcro（撕裂音）象撕扯尼龙布的声音特发性肺间质纤维化体征中最有诊断意义捻发音*细支气管肺泡壁多吸气终末肺淤血、肺泡炎机制:气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞