乡村医生执业注册申请审核表

乡村医生执业注册申请审核表姓名：执业机构名称：类别：资格证书编码：执业证书编码：填表时间：年月日山西省卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《乡村医生资格证书》且在岗的乡村医生申请执业再注册使用。此表一式两份，分别由县级卫生行政部门和乡镇卫生院留存。2、本表一律用碳素或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由相关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由县级卫生行政部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、本表中申请执业类别应选填基本医疗或基本公共卫生。6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。7、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。姓名性别相片出生年月民族学历所学专业家庭地址详细地址身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮编申请执业类别获得乡村医生资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作简历时间单位技术职务证明人健康状况其他需要说明的问题申请人签字：年月日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果印章负责人：年月日执业机构意见类别：印章负责人：年月日乡镇卫生院意见类别：印章负责人：年月日县级卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：类别：印章负责人：年月日备注