工伤职工医疗费报销申报表

￥￥￥￥门诊假肢拐杖住院期间伙食补助费义眼眼镜元元元元申报金额超标准床位费元自费药元调温费元元单位名称单位编码工伤职工姓名个人养老编号受伤时间申报金额住院住院天数元费用项目明细元天鉴定费元受伤部位元元元元元异地交通费元元元其他元元年月日至年月日电话元元非工伤部位用药非工伤化验费陪伴、水电费轮椅护理费元元单位经办人发票起止时间剔除的不符合工伤报销的费用项目明细工伤职工医疗(康复)费申报审核表（一式二份）元一次性工伤医疗补助金农民工一次性医疗补助金元异地食宿费元其他元参保单位申报填写工伤医疗费申报工伤科审核填写工伤医疗费审核审核时间扣款合计实际支付审核人