不良事件上报制度及实施

不良事件上报制度及实施定义JCI相关条款三级医院评审条款医院管理规定网络直报操作定义不良事件（AdverseEvent）：在医疗机构中发生的，预料之外的、不预期的，或潜在的危险事件。（JCI）不良事件列表确认的输血反应严重的不良药物事件重要的用药错误术前术后主要的诊断差异使用中深度镇静和麻醉时的不良事件或不良事件模式传染病暴发设施设备报修无果其他JCI相关条款•MMU2.1医疗机构有监督用药目录和药物使用的措施。（新药引进使用时的不良事件）•MMU7对患者用药疗效进行监测。（医疗机构应按照要求建立报告药物不良事件的机制，并规定报告的时间要求。）•QPS1．4质量改进与患者安全信息传达到全体员工。（不良事件的通报）•QPS．6数据反映不良趋势和变异时，应对数据进行分析。（强调不良事件的分析）•QPS．8达到和保持质量与安全的改进。（对数据进行分析减少潜在不良事件）•QPS．10建立并执行一项持续性的项目，发现并减少对患者和员工的意外不良事件和安全风险。JCI相关条款三级综合医院评审标准第三章患者安全（PSG）九、妥善处理医疗安全（不良）事件（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。第五章护理管理与质量持续改进（NQI）四、护理安全管理（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。三级综合医院评审标准第六章医院管理（HM）九、医学装备管理（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。三级综合医院评审标准体现在各个监测指标中•PSG.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。★•PSG9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。•PSG9.1.2开展主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程的培训与教育，并让医务人员充分了解。三级综合医院评审标准•PSG9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报•PSG9.3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件有根本原因分析。三级综合医院评审标准大坪医院异常事件管理规程•报告原则•上报的部门•处理程序•监督及质量改进•奖惩（一）报告原则坚持非惩罚性、主动报告的原则。医院鼓励医务人员主动、自愿报告异常事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，将严格保密。同时，各科室将异常事件上报规定纳入医务人员的教育培训计划中。（二）上报的部门1.八小时工作时间内：（1）医疗异常事件上报医疗科；（2）护理异常事件上报护理部；（3）感染相关异常事件上报感控中心；（4）药品异常事件上报药剂科；（5）医疗器械异常事件上报医学工程科；（6）信息相关异常事件上报信息资料科；（7）设施异常良事件上报营房科；（8）服务及风纪异常事件上报医德医风办公室；（9）安全异常事件上报军务科。2.八小时工作时间外：（1）业务异常事件上报医疗总值班；（2）行政后勤异常事件上报院总值班。（三）处理程序1.意外事件、医疗缺陷（1）当事人或发现人第一时间紧急处理、补救，防止异常事件扩大、蔓延，避免造成人员伤亡。（2）当事人或发现人收集与事件相关的材料，尽快逐级报告，时间不超过8小时。（3）当事人或发现人填写《异常事件上报表》（附表1）、科室负责人出具书面报告（各两份，一份科室留存，一份上报）尽快上报对口部门，报告时间不超过12小时。（4）对口部门接报后应在24小时内展开调查，运用管控工具及时分析事件原因，并召集科室内部会议讨论善后处理措施，所有内容均需有文字记录。（5）对口部门须在一周内将异常事件分析和处置结果上报品质管理办公室，由品质管理办公室对异常事件进行讨论并提出意见，报院办公会确定，按异常事件等级公布处理结果。如必要，需上报院所上级部门或地方相关行政部门。2.临界差错（1）当事人或发现人收集事件相关资料，做好相关记录，尽快报告科室领导，报告时间不超过12小时。（2）当事人或发现人填写《异常事件上报表》，尽快通过网络、信件、传真，或通过书面报告、电话、面谈等形式上报对口部门。报告时间不超过24小时。（3）对口部门接报后应在24小时内联系当事人或发现人，收集资料、调查、研究、讨论，制定整改措施。如需和患者及其家属谈话，应由患者主管医生或指定人员完成，同时做好相关保密工作；（4）对口部门将整改方案上报品质管理办公室审查讨论通过后，将处理结果反馈到当事人或发现人科室。（5）科室执行处理结果，并下令整改，必要时修改规章制度。（四）监督及质量改进品质管理办公室负责督促科室限期整改、审核讨论对口科室整改方案、追踪调查整改措施执行情况及效果（如有需要，应持续改进），并就事件处置结果提出意见。1.对口部门在接到科室上报异常事件后，须在规定时限内予以回答及解决，如逾时未解决，需将原因书面上报品质管理办公室；对口科室隐瞒不报，一旦被查，将按相应管理规定对其进行处罚；2.科室上报异常事件后，在规定时限内未得到回答或解决，科室需直接上报品质管理办公室，品质管理办公室在接报后需在24小时内展开调查并予以回复；3.科室须定期（每月至少一次）分析本科室内部异常事件相关数据，并采取预防措施；对口部门定期（每月至少一次）分析部门收集的各类异常事件相关数据，并于月底将具体情况上报至至品质管理办公室，品质管理办公室会同职能部门须在接报后45天內完成根本原因分析（事件发生的所有相关人员必须参与讨论），分析全院异常事件相关数据，积极制定整改措施并设置品质监测指标，以确保改善效果；4.医院须将预防和发现异常事件纳入质量与安全改进计划，并记录和保持已取得的改进。定期向员工传递有关质量改进与患者安全工作信息。(五)上报奖惩1.发现自身原因导致的异常事件并收集到相关材料的报告者，视异常事件轻重，予以免责或从轻处罚。2.发现或被告知发现他人或其他因素导致的异常事件，视事件轻重，予以现金奖励50-300元。3.对发现并阻止重大异常事件发生的报告者或科室予以500元现金奖励。4.年终对提供异常事件报告较多、质量改进效果显著的科室给予5000元现金奖励。5.发现异常事件，却知情不报者，一经查实，视情节严重程度予以通报批评和扣除科室当月奖金的500-1000元处罚；凡发生严重异常事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，上报院办公会研究处理。6.对口部门接到科室上报的异常事件逾期未处理，却未上报品质管理办公室原因者，将视情节严重程度予以通报批评和扣除科室当月奖金的500-1000元处罚；7.奖惩金额由品质管理办公室视具体情况上报院领导批准后执行。网上直报流程及操作进入JCI专题网站后，点击红圈所示，进入“异常事件上报”系统异常事件上报主界面点击第一个按钮，进入异常事件上报点击第一个按钮，进入异常事件上报异常事件上报主界面异常事件上报管理主界面，可进行修改、删除操作。但是一旦对该事件做了反馈后，则不能进行修改、删除操作，只能进行查看。用户密码修改点击第二个按钮，进入异常事件上报处理异常事件上报处理主界面点击异常事件上报处理进入该界面点击“反馈”按钮，进入该界面，对异常事件进行处理操作。点击第三个按钮，进入异常事件上报管理异常事件上报管理主界面点击用户管理，可增加异常事件上报用户，同时可进行修改、删除操作。点击异常事件整改处理，可发布整改意见，同时可对该事件进行查看。异常事件整改下发主界面