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传染病传染病的概念：是由病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群的个体所引起的一组疾病。并能在人群中引起流行。传染病发生的三个基本环节：传染源传播途径易感人群传染病我国法定传染病分类：（1）甲类传染病（2）乙类传染病（3）丙类传染病发病率：发达国家其发病率和死亡率处于次要地位；发展中国家，传染病仍是主要的健康问题；传染病主要内容：结核病伤寒细菌性痢疾麻风病钩端螺旋体病流行性出血热性传播疾病深部真菌病传染病第一节结核病(tuberculosis,TB)一、概述1.结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病2.可见于全身各器官，以肺结核最常见3.典型病变：结核结节+干酪样坏死4.结核病卷土重来，发病率有上升趋势，我国结核病人数位居世界第二传染病（一）病因结核杆菌(Tb)，1882年，由Koch发现;分人型和牛型。结核杆菌革兰氏抗酸染色阳性，不产生内、外毒素，其致病主要是菌体脂质和多糖成分。传染病（二）传染途径经呼吸道传染—最重要的途径经消化道感染经皮肤伤口感染传染病肺结核病人呼吸道排出带菌微滴吸入微滴感染结核b趋化、吸引巨噬细胞巨噬细胞吞噬结核b在细胞内繁殖局部炎症血源性播散机体对结核杆菌产生的细胞免疫反应需30～50天，表现为皮肤结核菌素试验阳性（φ＜5μm的致病性最强）（三）发病机制传染病结核病的免疫反应和变态反应（Ⅳ型）常同时发生和相伴出现。传染病•（Koch现象：免疫和变态反应成一种伴随现象）•特异性免疫T.b巨噬细胞抗原传递CD4+T细胞细胞因子Mφ趋化因子激活因子移动抑制因子rIF分化致敏T细胞类上皮细胞Mφ激活Ⅳ型变态反应（酶、杀Tb）朗罕巨细胞硬结核结节+干酪样坏死（肉芽肿性病变）软结核结节结核病病灶形成过程传染病机体对结核杆菌感染所呈现的临床表现取决于机体的不同反应及感染结核菌数量的多少和毒力的强弱。传染病病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液/浆液纤维素性炎增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死结核病基本病变与机体的免疫状态传染病（四）结核病的基本病理变化取决于结核菌的数量及机体的抵抗力、变态反应的强弱。1．以渗出为主的病变⑴条件：结核性炎症的早期或机体抵抗力低下；菌量多、毒力强或变态反应较强。⑵性质：浆液性或浆液纤维素性炎，在渗出液和巨噬细胞中可查见Tb。传染病2．以增生为主的病变⑴条件：菌量少、毒力较低或人体免疫反应较强⑵结核结节(tubercle)：细胞免疫的基础上形成①镜下组成：上皮样细胞郎罕巨细胞结节中央有干酪样坏死（典型者）淋巴细胞、成纤维细胞②肉眼观：粟粒大小，灰白半透明状（微黄）传染病肺结核结节（低倍）传染病传染病上皮样细胞巨噬细胞吞噬结核杆菌转化成上皮样细胞，上皮样细胞活性增加，有利于吞噬和杀灭结核杆菌。该细胞胞浆丰富淡染，境界不清。核呈圆或卵圆形，可呈空泡状。传染病上皮样细胞：胞浆丰富，淡染伊红色，境界不清。核呈圆或卵圆形，染色质少，可呈空泡状（图中箭头所指）传染病多数上皮样细胞互相融合或一个细胞核分裂胞浆不分裂而形成郎罕巨细胞。朗罕巨细胞是一种多核巨细胞，直径可达300μm，胞浆丰富。核与上皮样细胞核相似，十几个到几十个不等，排列在胞浆周围呈花环状、马蹄形或密集在胞体一端。郎罕巨细胞传染病朗罕氏巨细胞传染病3．以变质为主的病变⑴条件：结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈⑵干酪样坏死(caseousnecrosis)肉眼：淡黄色、颗粒状，似奶酪镜下：红染无结构的颗粒状物。⑶结局：干酪样坏死物中含有一定量的结核杆菌，可成为结核病恶化进展的原因。传染病传染病1.转向愈合(Healing)(1)溶解吸收：渗出性病变的主要愈合方式（五）结核病基本病理变化的转化规律渗出物经淋巴道吸收而使病灶缩小或消散。X线检查可见边缘模糊、密度不匀、呈云絮状的渗出性病变的阴影逐渐缩小或被分割成小片，以至完全消失，临床上称为吸收好转期。传染病(2)纤维化、包裹、钙化增生性病变和小的干酪样坏死灶可逐渐纤维化；较大的干酪样坏死灶：周边纤维组织增生将坏死物包裹，坏死物逐渐干燥浓缩，并有钙盐沉着。传染病钙化的结核灶内常有少量结核杆菌残留，此病变临床虽属痊愈，但当机体抵抗力降低时仍可复发进展。X线检查，可见纤维化病灶呈边缘清楚，密度增高的条索状阴影；钙化灶为密度甚高，边缘清晰的阴影。临床称为硬结钙化期。传染病2．转向恶化(Deterioration)(1)浸润进展：范围不断扩大，并继发干酪样坏死。X线检查，原病灶周围出现絮状阴影，边缘模糊，临床上称为浸润进展期。传染病(2)溶解播散：干酪样坏死物可液化，经体内的自然管道（如支气管、输尿管）排出，致局部形成空洞；可通过自然管道播散到其他部位，形成新的结核病灶。传染病X线检查，可见病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及大小不等的新播散病灶阴影。临床称为溶解播散期。结核杆菌可循血道、淋巴道播散至全身各处。传染病二、肺结核病(pulmonarytuberculosis)结核病中最常见是肺结核。第4次全国结核病流行病学抽样调查表明，传染性肺结核患病率157.8/10万人，估算我国现有传染性肺结核病人200万。（一）分类：原发性肺结核病：第一次感染,儿童多见继发性肺结核病：再次感染,成人多见传染病(二)病变特点1.原发性肺结核病理特征：原发综合征(Primarycomplex)好发部位：通气较好的上叶下部或下叶上部近胸膜处肉眼：直径1-1.5cm的灰白色炎性实变灶(Ghon灶)，多数病例病灶中央有干酪样坏死传染病原发综合征（Ghonsyndrome）的概念：肺的原发病灶淋巴管炎肺门淋巴结结核X线呈哑铃状阴影。临床上症状和体征多不明显。传染病肺原发综合征传染病肺原发综合征传染病转归1、95%好转,机体产生免疫力，病灶吸收，纤维化，钙化；2、少数恶化（病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成）或通过血道、淋巴道或支气管播散。传染病2.继发性肺结核病（成人肺结核）继发性肺结核病人对结核杆菌已有一定的免疫力，故病变较局限。与原发性肺结核相比有以下特点：（1）病变多从肺尖开始；（2）病变以干酪样坏死及增生为主；（3）播散方式以支气管为主；（4）病程长，病变复杂。传染病1）局灶型肺结核：继发性肺结核病的早期病变X线：肺尖部有单个或多个结节状病灶；部位：常位于肺尖下2-4cm处；肉眼：直径0.5-1cm，界清，有纤维包裹；镜下：增生为主，中央为干酪样坏死；临床：常无自觉症状，多在体检时发现。属非活动性结核病。传染病传染病2）浸润型肺结核最常见的活动性、继发性肺结核多由局灶型肺结核发展而来X线：锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影镜下：渗出为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕临床：常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽和咯血等传染病浸润型肺结核传染病浸润型肺结核（转归）⑴好转：合理治疗，渗出性病变可吸收；增生、坏死性病变可纤维化、钙化而愈合。⑵发展：干酪样坏死灶扩大急性空洞慢性空洞干酪性肺炎传染病急性空洞性肺结核传染病3）慢性纤维空洞型肺结核（1）本型有三个特点：①厚壁空洞肉眼：一个或多个，多位于肺上叶，大小不一，不规则，壁厚可达lcm以上。镜下：洞壁分三层内层：干酪样坏死物，其中含大量细菌中层：结核性肉芽组织；外层：纤维结缔组织。传染病慢性纤维空洞性肺结核传染病慢性肺结核空洞坏死层肉芽组织层疤痕层传染病②新旧不一、大小不等，病变类型不同的病灶，愈往下愈新鲜；③晚期肺组织广泛纤维化、胸膜增厚并与胸壁粘连，肺体积缩小、变形，肺功能丧失。传染病（2）转归:病变空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，故本型有开放性肺结核之称。如空洞壁的干酪样坏死侵蚀大血管，可引起大咯血，病人可因吸入大量血液而窒息。空洞突破胸膜可引起气胸或脓气胸。较小的空洞：可机化，收缩而闭塞。较大的空洞：内壁坏死组织脱落，肉芽组织转变为纤维瘢痕组织，由支气管上皮覆盖，空洞仍然存在，但已无菌称开放性愈合。传染病4）干酪性肺炎形成：①由浸润型肺结核恶化进展而来；②由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。镜下：广泛的干酪样坏死，肺泡腔内大量浆液纤维素渗出，巨噬细胞、淋巴细胞渗出，根据病灶范围分大叶性和小叶性干酪性肺炎。传染病干酪性肺炎（大叶性）干酪性肺炎（小叶性）传染病干酪性肺炎传染病5）结核球（又称结核瘤，tuberculoma)定义：直径2-5cm，有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶。多为单个，也可多个，常位于肺上叶。X片上有时很难与周围型肺癌相鉴别。临床上多采取手术切除。传染病肺结核球传染病6）结核性胸膜炎⑴湿性结核性胸膜炎（渗出性结核性胸膜炎）：多见于青年人。多为浆液纤维素性炎。⑵干性结核性胸膜炎（增生性结核性胸膜炎）：由肺膜下结核病灶直接蔓延到胸膜所致。常发生于肺尖。病变局限，以增生性改变为主。传染病结核性胸膜炎（渗出性）传染病局灶型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪性肺炎结核球继发性肺结核病各型之间的相互关系传染病3.原发性和继发性肺结核病比较原发性肺结核病继发性肺结核病Tb感染初次再次发病人群儿童成人对Tb的免疫力或过敏性先无，病程中发生有病理特征原发综合征病变多样，新旧病灶并存，较局限起始病灶上叶下部下叶上部近胸膜处肺尖部主要播散途径多为淋巴道或血道多为支气管病程短、大多自愈长，波动性，需治疗传染病(三）肺结核病血源播散肺内原发病灶肺门干酪样坏死灶侵入血流肺外结核病灶血源播散性结核病（急性/慢性全身粟粒性结核病）（急性/慢性粟粒性肺结核病）（肺外结核病）Tb传染病1、急性全身粟粒性结核病(acutesystemicmiliarytuberculosis)大量细菌，进入肺V，引起全身栗粒性结核。肉眼：各器官均匀密布大小一致、灰白色、圆形、粟粒样小结节。镜检：增生性病变为主。临床：高热、衰竭、烦躁等中毒症状。X线：两肺散在分布、密度均匀、粟粒状阴影。预后：及时治疗，预后良好。少数死于结脑。传染病2．慢性全身性粟粒性结核病急性期未能及时控制而病程迁延3周以上，或结核杆菌在较长时期内每次以少量反复多次不规则进入血液，则形成慢性粟粒性结核病。病变的性质和大小不一致，同时可见增生、坏死及渗出性病变，病程长，成人多见。传染病3．急性肺粟粒性结核病由于肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺，而引起两肺急性粟粒性结核病。急性粟粒性肺结核也可是急性全身性粟粒性结核病的一部分。肉眼观，肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节。传染病肺原发综合征沿血道播散传染病传染病结核结节传染病4．慢性肺粟粒性结核病多见于成人。患者原发灶已痊愈，由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌间歇入血而致病。病程较长，病变新旧、大小不一。小的如粟粒，大者直径可达数厘米以上。病变以增生性改变为主。传染病二、肺外器官结核病(一)肠结核病原发性：少见，常发生于小儿。饮用带有Tb的牛奶或乳制品而感染。肠原发综合征：肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结炎。继发性：继发于活动性空洞型肺结核病，反复咽下含Tb的痰液所引起。好发部位：回盲部（85%）分型：溃疡型及增生型传染病1、溃疡型形成机制：Tb肠壁淋巴组织结核结节干酪样坏死溃疡溃疡特点：①呈环形，长径与肠腔长轴垂直②边缘参差不齐，较浅，底部有干酪样坏死物，其下为结核性肉芽组织。③溃疡愈合后易致肠腔狭窄；后期纤维化可致粘连。临床表现：腹痛、腹泻、营养障碍和结核中毒症状。传染病肠结核（溃疡型）传染病结核性肠炎——肠腔狭窄传染病2、增生型特征：肠壁大量结核性肉芽组织形成；纤维组织显著增生。病理变化：肠壁高度肥厚、肠腔狭窄；粘膜面可有浅溃疡或息肉形成。临床表现：慢性不完全低位肠梗阻；右下腹可触及肿块，需与肠癌相鉴别。传染病肠增生型结核肠壁内有大量结核性肉芽组织和纤维组织显著增生，使得肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄传染病（二）结核性腹膜炎1.青少年多见2.感染途径：以腹腔内结核灶直接蔓延为主3.原发病灶:溃疡型肠结核病(多见)、肠系膜淋巴结结核、结核性输卵