特种设备作业人员健康体检表

特种设备作业人员健康体检表姓名性别年龄民族贴照片处身份证号工作单位联系电话：身高（cm）体重（kg）精神状态听力左耳右耳医师检查意见：（签字）年月日视力左眼右眼辩色力左眼右眼血压/mmHg心率次/分医师检查意见：（签字）年月日神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见：（签字）年月日脊柱既往史（确定项画“√”）心脏病史□癫痫病史□美尼尔氏症史□眩晕症史□癔病史□震颤麻痹症史□精神病史□痴呆症史□本人确认：有□无□本人签名：年月日检查结果（确定项画“√”）器质性心脏病□癫痫病□美尼尔氏症□眩晕症□癔病□震颤麻痹症□精神病□痴呆症□其他疾病和生理缺陷：结果意见：主管医师意见：查体医院门诊部（公章）年月日体检结论