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第二章心脏及大血管第一节心脏及大血管的解剖和生理概要第二节心脏超声检查技术第三节心脏功能测定第一节心脏及大血管的解剖和生理概要一、解剖概要（一）心包心包(pericardium)：为纤维浆膜囊，包裹整个心脏和大血管根部，分为脏、壁两层。脏层为浆膜层，覆盖在心肌表面，又称心外膜。1.升主动脉2.上腔静脉3.下腔静脉4.肺动脉干5.横窦6.肺静脉口7.斜窦（二）心脏和大血管(heartandgreatvessels)右心房(rightatrium)：壁薄，呈三角形，基底部宽大，其上缘外侧与上腔静脉交界。1.升主动脉2.肺动脉干3.上腔静脉4.卵圆窝5.下腔静脉6.右心房房间隔(atrialseptum)：前缘正对主动脉后窦的中点，下缘正在二尖瓣环之上；后缘正对房间沟；上缘与上腔静脉内侧壁相连续；左侧为二尖瓣环；右侧为三尖瓣和中间间隔。右心室(rightventricle)：略呈三角锥体状，右室腔分为流入部（右心室体或窦部）及流出部（漏斗部）两部分。1.三尖瓣前瓣2.三尖瓣后瓣3.前乳头肌4.调节束5.三尖瓣隔瓣6.室间隔7.右心室漏斗部8.室上嵴9.肺动脉瓣室间隔(ventricularseptum)：由膜部室间隔和肌部室间隔组成。左心房(leftatrium)：壁较右心房厚得多，心房内壁光滑，后壁有四孔，左、右各二，为肺静脉的入口。左心房的前面有左心耳，基底部较窄。心耳基底部壁较薄。1.膜部室间隔2.窦部室间隔3.右心室壁4.漏斗部室间隔5.小梁部室间隔左心室(leftventricle)：略呈圆锥形，肌壁约为右心室壁厚度的3倍。二尖瓣在开放时下垂入左心室内，大瓣之后的左心室为流入道。左心室流出道的前外侧壁为肌肉组织，由邻近的室间隔和心室壁组成；后内侧壁为纤维组织，由二尖瓣大瓣附属部分和室间隔膜部组成。1.主动脉2.肺动脉干3.二尖瓣4.左心室5.半月皱壁6.卵圆窝7.冠状静脉窦8.横窦9.主动脉瓣1．主动脉(aorta)：长约5cm，右侧为上腔静脉，左侧为肺动脉主干。升主动脉根部有左、右冠状动脉分出，主动脉弓在胸骨右缘第二肋软骨处向后，低于第四胸椎左侧。2．主肺动脉(pulmonaryartery)：位于主动脉左前方，根部左侧为左心耳，在主动脉弓下方分为左、右肺动脉。右肺动脉较长，几乎成直角自主肺动脉分出。左肺动脉较短，与主肺动脉成角较大。1.上腔静脉2.主肺动脉3.肺动脉4.下腔静脉3.上腔静脉(superiorvenacava)：位于心脏右后上方，远段在心包外。左侧为升主动脉。奇静脉位于无名静脉汇入上腔静脉处后方，上腔静脉开口于右心房，入口处无瓣膜。4.下腔静脉(inferiorvenacava)：开口于右心房下部，前方为膈肌，后方为奇静脉，外侧有胸膜和膈神经，开口处有一瓣膜。1.上腔静脉2.主肺动脉3.肺动脉4.下腔静脉（三）心脏纤维骨架心脏纤维骨架(fibrousframeworkofheart):指以主动脉瓣环为中心连接四个瓣膜及瓣环的纤维三角。四个瓣环大致在一个平面上，与心脏长轴相垂直。1.主动脉2.左纤维三角3.垂幕4.二尖瓣环5.肺动脉6.球部腱索7.右纤维三角8.室间隔膜部9.三尖瓣环（四）心肌心肌(myocardium)：分为心房肌和心室肌。心房肌的浅层沿横径走行，为左右两房共有，深层各房固有，分纵行与环行纤维两种。①深层球螺旋状肌束，起自膜部螺旋样走行在左心室内面。②深层窦螺旋状肌束，起自三尖瓣环，绕过左右两室。③浅层球螺旋状肌束，从二尖瓣环起始，顺时针方向抵心尖移行到肌小梁与乳头肌。④浅层窦螺旋状肌束，起自三尖瓣环，顺时针方向抵心尖移行到肌小梁与乳头肌。（五）心脏瓣膜心脏瓣膜(cardiacvalve)：心脏通过两侧房室瓣和两大动脉瓣的作用，产生单向前进血流，带动血液循环。1.肺动脉瓣2.主动脉瓣3.二尖瓣4.三尖瓣5.右纤维三角6.左纤维三角7.左冠状动脉前降支8.回旋支9.右冠状动脉10.纤维环二、生理概要（一）心动周期（cardiaccycle）指的是心脏的一个活动周期，由心脏的一次收缩和舒张动作构成。（二）心脏泵功能心脏是人体血液循环的动力装置，是一个由心肌组织构成的具有瓣膜结构的空腔器官。心脏的泵功能是通过心肌收缩实现的，而心肌收缩又是通过兴奋-收缩偶联机制实现的。因此，心肌细胞与骨骼肌细胞有着不同的特点：第一，心肌细胞的收缩依赖细胞外的Ca+；第二，心肌呈“全或无”的收缩方式。（三）正常心内压与心内血液循环中心静脉压（CVP）正常值为0.49~0.98kPa（5~10cmH2O），一般代表右心室或者腔静脉胸腔段内的压力的变化。对其的连续测定、动态观察，在临床实践中可以准确反映右心前负荷的情况。（四）心脏自身血液供应即心脏的冠脉循环，来自心脏的左、右冠状动脉。左、右冠状动脉及其分支的走向可有多种变异。但在多数人中，左冠状动脉主要供应左心室的前部，右冠状动脉主要供应左心室的后部和右心室。正常人安静状态下，冠脉血流量为每百克心肌每分钟60-80ml。冠脉血流量最重要的影响因素是动脉舒张压的高低和心舒期长短。第二节心脏超声检查技术一、二维超声心动图检查方法（一）二维超声心动图图像标识方法及命名扇形扫查仪的探头上方有一识别方向的标志(indexmark）。该标志所指方向显示在荧光屏的右侧（以检查者的左、右侧为准）。以被检查者解剖学方位而定切面图像方位。断面图像用长轴、短轴、四腔心分别命名。长轴图像为超声束平面垂直于胸廓的胸、背侧，扫描方向与心脏的长轴平行；短轴图像为超声束平面垂直于胸廓的胸、背侧，但扫描方向垂直于心脏的长轴；四腔心图像为超声束平面扫查心脏时与胸廓的胸、背面平行。A：长轴切面B：短轴切面C：四腔心切面前后足侧头侧前右后左心尖部右心底部左（二）检查方法与正常切面仪器条件成人检查用2.5MHz或3.0MHz的频率，婴幼儿可用5.0MHz。灵敏度调节以使心血管各结构清晰为度。检查方法分5个检查区：胸骨左缘区、心尖区、剑下（肋下）区、胸骨上凹、胸骨右缘区。胸骨左缘区、心尖区是常规检查部位，剑下及胸骨上凹根据需要而使用，胸骨右缘区应用较少。（1）胸骨旁左心室长轴切面RV:右心室；AO:主动脉；DAO:降主动脉；LV:左心室；FO:卵圆孔；LA:左心房；PW:室后壁；IVS:室间隔1.胸骨左缘区（2）胸骨旁主动脉根部短轴断面图RVOT:右心室流出道；STV:三尖瓣隔瓣；R:右冠瓣；L:左冠瓣；N:无冠瓣；PA:肺动脉；RA:右心房；IAS:房间隔；LA:左心房1.胸骨左缘区（3）胸骨旁肺动脉分叉短轴切面PA:肺动脉；AO:主动脉；RPA:右肺动脉；LPA:左肺动脉；RA:右心房；LA:左心房1.胸骨左缘区（4）胸骨旁左心室短轴切面二尖瓣口水平短轴切面RV:右心室；LV:左心室；AML:二尖瓣前叶；MVO:二尖瓣口；PML:二尖瓣后叶1.胸骨左缘区（4）胸骨旁左心室短轴切面左心室乳头肌短轴切面IVS:室间隔；RV:右心室；LV:左心室；PM:乳头肌1.胸骨左缘区左心室心尖短轴切面（4）胸骨旁左心室短轴切面RV:右心室；LV:左心室1.胸骨左缘区（5）胸骨旁四腔切面1）检查方法：探头下移一个肋间置于胸骨稍远处,探头扫描的方向是由上述切面旋转约90°，并朝向右肩方向，超声扇形面与胸廓胸、背面呈平行方向。2）观察内容：四个心腔、房室瓣、房间隔以及室间隔的病变。1.胸骨左缘区（1）心尖四腔心切面RV:右心室；LV:左心室；MV:二尖瓣；TV:三尖瓣；RA:右心房；LA:左心房；SVC:上腔静脉；PV:肺静脉2.心尖区（2）心尖五腔心切面1）检查方法：探头位置同上，略向前倾斜。2）观察内容：主动脉根部及主动脉瓣、左心室流出道、房室瓣、房室心腔、室间隔等的病变。2.心尖区（1）剑下四腔心切面RV:右心室；LV:左心室；AML:二尖瓣前叶；PML:二尖瓣后叶；ATL:三尖瓣前瓣；STL:三尖瓣隔瓣；RA:右心房；LA:左心房；IAS:房间隔3.剑下区（2）剑下心房两腔长轴切面RA:右心房；LA:左心房；IAS:房间隔3.剑下区（1）胸骨上主动脉弓长轴切面AAO:升主动脉；ARH:主动脉弓；DAO:降主动脉；RPA:右肺动脉；LI:头臂动脉；LA:左心房；LCCA:左颈总动脉；LSCA:左锁骨下动脉4.胸骨上区（2）胸骨上区降主动脉长轴切面1）检查方法：探头从胸骨上区主动脉短轴图的位置向后倾斜，可显示降主动脉的上段及主动脉弓的一部分。2）观察内容：降主动脉的病变。4.胸骨上区二、M型超声心动图检查方法二维实时显像仪的M型超声心动图检查方法用二维实时超声仪进行M型检查，扫描速度用50mm/s，必要时用100mm/s。根据需要在二维切面图上取样，显示M形曲线，可供测量该结构的运动幅度与速度。二尖瓣三尖瓣三尖瓣在M型上的图形与二尖瓣相同，也分为A、C、D、E、F各点及AC、DE、EF各段，但运动幅度较二尖瓣大，形成机理与二尖瓣相同。肺动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣的M型运动曲线为一六边形盒样曲线。收缩期瓣口开放，故两线分开且相互平行。舒张期瓣囗关闭，两线合并。其中前线代表右冠状动脉瓣，后线代表无冠状动脉瓣。曲线分开处为k点，r波及第一心音之后。闭合处为g点，与第二心音在同一时间。k-g间期代表左心室射血期。三、心脏超声多普勒检查方法1．频谱多普勒超声心动图（spectralechocardiography）可提供有关心脏血流特征的信息：（1）通过取样容积（脉冲多普勒，PW）或沿整个取样线（连续多普勒，CW）途径上的血流速度。（2）心动周期中血流变化的时相。（3）与探头相对应的血流方向。（一）频谱多普勒超声心动图2．注意事项：为了理解正常血流频谱是如何产生的，必须了解在不同的探头位置和取样部位，通过心脏的血流方向。探头在不同位置探测、同一部位的血流可产生不同的频谱图像。现在使用的彩色超声仪，均具有二维切面、脉冲、连续和彩色血流成像功能。一般在二维切面或彩色血流引导下行频谱多普勒取样，能显示“最佳”多普勒血流频谱的切面和多普勒血流信号。二尖瓣口血流频谱测量指标示意图Ei:E峰血流速度积分；Ai:A峰血流速度积分；1/3EF:1/3充盈分数；1/3DFT:1/3舒张期充盈时间主动脉瓣口血流频谱测量指标最大血流速度加速度减速度血流速度积分部位切面取样部位频谱特征及时相正常参考值（m·s-1）二尖瓣口心尖四腔心二尖瓣瓣尖舒张期窄带双峰形(0.60～1.30)(正向)平均0.90三尖瓣口心尖四腔心三尖瓣瓣尖舒张期窄带双峰形(0.30～0.70)(正向)平均0.50肺动脉瓣口胸骨旁大肺动脉瓣上收缩期窄带单峰形(0.50～1.00)血管短轴(负向)平均0.75主动脉瓣口心尖五腔心主动脉瓣上收缩期窄带单峰形(0.90～1.70)(负向)平均1.35左室流出道心尖五腔心主动脉瓣下收缩期窄带单峰形(0.70～1.10)LVOT内(负向)平均0.90右室流出道胸骨旁大肺动脉瓣上窄带单峰呈匕首状(0.60～0.90)血管短轴RVOT内（负向）平均0.75下腔静脉剑下四腔心下腔静脉向右房收缩期和舒张期(0.28～0.80)入口处管腔内呈窄带双峰形平均0.51)各瓣口及大血管内的血流频谱特征（二）彩色多普勒血流成像(ColorDopplerFlowImaging,CDFI)正常人各心腔及大血管的彩色血流是均匀的，并不完全充满心腔，各瓣口上下显示的血流充盈较满。二尖瓣口血流RV:右心室；LV:左心室；RA:右心房；LA:左心房；MV-F:二尖瓣口血流三尖瓣口血流RV:右心室；LV:左心室；RA:右心房；LA:左心房；TV-F:三尖瓣口血流主动脉瓣口血流AO-F:主动脉瓣口血流；RV:右心室；LV:左心室；RA:右心房；LA:左心房肺动脉瓣血流RVOT:右心室流出道；RA:右心房；LA:左心房；AO:主动脉；PA-F:肺动脉瓣口血流升主动脉及降主动脉血流AO-F:升主动脉血流；DAO:降主动脉；AO:升主动脉；DAO-F:降主动脉血流；LCCA:左颈总动脉；LSCA:左锁骨下动脉第三节心脏功能测定在心血管系统疾病中，心脏功能的变化是决定患者预后