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肛瘘Fistula概述肛瘘是肛管直肠与肛门周围皮肤之间形成的慢性炎症性肉芽组织性的异常通道。是肛门周围脓肿的慢性化阶段。一般具有原发灶的内口、后遗的瘘管和继发性外口的特点。肛瘘是一种临床常见疾病，可发生于任何年龄，但以20—40岁的发病率最高。婴幼儿发病亦不少见,男性多于女性。肛瘘中外治疗史我国早在《神农本草经》和《五十二病方》中对肛瘘已经专用病名和治疗方法。在《诸病源候论》、《备急千金要方》、《疡医全书》等书对肛瘘的描述全面而细致。1556年徐春甫所著《古今医统大全》详细记述了肛瘘挂线疗法的操作方法。西方早在公元前五世纪《瘘论》详细描述了肛瘘的成因和治疗。1376年英国Arderne在《肛瘘、痔的治疗和灌肠》详细记载了切开瘘管并挂线治疗高位肛瘘。1686年法国Felix用球头探针刀为路易十四作肛瘘切开手术获得成功。肛瘘形成的隐窝腺感染学说致病菌→肛隐窝、肛腺→肛隐窝、肛腺炎→肛门直肠周围脓肿→切开排脓/自行破溃→肛瘘肛瘘的形成及病因研究进展一、胚胎学进展肛瘘的发生和肛腺的先天发育异常有关二、免疫学进展肛腺的免疫功能不全是发生肛瘘的主要因素三、内分泌学进展肛瘘可能与性激素活跃有关四、细菌学进展肛瘘与肠源性细菌感染有关而皮肤源细菌性脓肿一般不会继发肛瘘五、中央间隙感染学说这种观点认为中央间隙是肛瘘的原发部位，上皮细胞是肛瘘的致病因子中医对肛瘘的认识肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅或虚劳久咳、肺脾两虚，邪乘下位，日久成瘘。中医证候分型1.湿热下注：肛周溃口经常流脓液，质稠，溃口周围灼热，肛门胀痛；舌红，苔黄，脉弦或滑。2.正虚邪恋：肛周溃口时溃时愈，脓液稀薄，肛门隐痛，外口皮色暗淡；神疲乏力，舌淡苔白，脉濡。3.阴液亏虚：肛周溃口日久不愈，外口凹陷，色淡红；潮热盗汗，心烦口干，舌红，少苔，脉数。分类Parks分类法按照肛瘘与扩约肌的关系将肛瘘分为四类：1.扩约肌间肛瘘最常见，约占70％，是肛管周围脓肿的后遗症。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，为3-5厘米。2.经扩约肌肛瘘约占25％，为坐骨直肠窝脓肿的后遗症。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通，外口距肛缘较远，约5厘米。3.扩约肌上肛瘘占5％。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝而穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难。4.扩约肌外肛瘘占1％，为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌，直接与直肠相通。这种肛瘘常为克隆氏病、肠癌或外伤所致。1975年全国肛肠病会议的诊断分类标准以外括约肌深部为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位。1.低位单纯性肛瘘仅有一个管道并通过外扩约肌深层以下，内口位于肛隐窝部位。2.低位复杂性肛瘘管道在外扩约肌深层以下，但外口和管道有2个或2个以上，内口在肛隐窝部位。3.高位单纯性肛瘘仅有一个管道，行经在外扩约肌深层以上，内口肛隐窝部位。4.高位复杂性肛瘘有2个以上管道或其主管道通过外扩约肌深层以上，有1个或2个以上内口。低位单纯性肛瘘低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘临床表现1.临床特征：男性发病率明显高于女性（5：1）好发于青壮年（21－40岁）好发于肛后正中线对称的点上反复发作的复杂性肛瘘较常见病期多长达1－5年自然愈合率低2.症状：反复流脓、疼痛、肛门湿痒、肿块3.检查:视诊：外口较小，呈乳头状突起—化脓性肛瘘外口较大、凹陷，边缘潜行，周围皮肤暗紫—复杂性肛瘘或结核性肛瘘肛漏外口结核性肛漏外口肛瘘的检查与诊断问题1.根据外口位置判断瘘管的走行，最经典的方法是Goodsall定律。2.直肠指诊指诊常能触及到硬性结节或凹陷性结节即为内口。3.探针检查探针从外口顺瘘管走向探入，示指在肛内接触探针尖端即内口。4.瘘管染色用亚甲蓝液加双氧水从外口注入，粘膜染色处即为内口的位置5.其他检查方法：瘘管X线造影、肛管B超、CT、磁共振成象鉴别诊断1.肛门周围化脓性汗腺炎是一种皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病。瘘管和外口较多，侵犯广泛。区别点在于瘘管与肛管无明显联系，无内口，瘘管不与直肠相通。肛漏与肛周化脓性汗腺炎的鉴别诊断2.肛管直肠癌在晚期或并发感染溃烂后形成肛瘘。肛门指诊：肿块坚硬成菜花状。表面溃疡较深大、易出血。肛漏与肛管直肠癌的鉴别治疗治疗原则：以手术治疗为主因为肛瘘不能自愈非手术治疗只能减轻症状，不能治愈肛瘘手术治疗手术原则：1.准确寻找内口是肛瘘手术的主要步骤2.切除和清除全部瘘道3.合理处理好肛门扩约肌避免过多地损伤肛门扩约肌4.创面引流通畅手术治疗方法1.肛瘘切开术适应症：低位肛瘘2.肛瘘切开挂线术适应症：高位复杂性肛瘘1.肛瘘切开术将探针从外口探入，经瘘道从内口探出并引出肛门外，切开皮肤、皮下组织、管壁，清除管道内腐败组织，垂直切开探针上的扩约肌。2.肛瘘切开挂线术挂线机理：利用胶线所产生的压力和收缩力使被紧缚的组织发生缺血性坏死，产生慢性切开的效应，使肛管直肠环与周围组织粘连，不至于因断裂而回缩，愈合后不影响肛门功能肛漏切开挂线术非手术治疗1.内治1）中医辨证分型治疗湿热下注：清热解毒、利湿消肿。二妙丸合萆薢渗湿汤加减正虚邪恋：扶正祛邪，托里透毒。托里消毒饮加减阴液亏虚：养阴清热。青蒿鳖甲汤加减非手术治疗2）肛瘘合并急性感染，可使用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素3）结核性肛瘘，予全身抗痨治疗2.外治熏洗坐浴，保持肛周清洁