有限空间作业审批表

编号作业部门所属单位设施名称主要危险有害因素作业内容作业负责人作业人员监护人员名称检测时间作业开工时间许可人123456说明：签名：时间：年月日时分进入前检测数据检测结果其它补充措施：照明设施符合有限空间作业规范（36V及以下）采取通风排气措施；个人防护用品及防毒用具佩戴齐全；作业及监护人员呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具配备到位；年月日时分主要安全措施(根据工作环境不同进行补充)检测人员安全措施已执行请签名确认并在措施后打√，无需执行的打×工作结束确认人和结束时间作业负责人监护人分别签名：年月日时分安培科意见检测项目含氧量(19%-23%)天业热电产业有限空间危险作业审批表序号工作人员接受有限空间安全培训教育；测定用仪器准确可靠、检测数据至少确认二次；确认安全措施符合要求（签名）是（√）否（×）有毒有害气体名称及浓度浓度