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疑难病例讨论记录时间：2016.1.7地点：麻醉科示教室参加人员：主持人：记录人：病例简介：男性，77岁，体重70kg，,以“右股骨颈骨折”入院，入院诊断：1、左股骨颈骨折2、冠心病心肌梗塞3、支气管哮喘4、高血压”。既往病史：患者8年前诊断心梗在外院治疗(具体用药不详），有6年的高血压病史，平时不规律服用降压药（硝苯地平缓释片），自诉血压控制可，有数年的哮喘病史，每年春秋季节发作，发作时自服药物治疗（药名不详，今年没有发作）。入院前患者生活自理，能胜任轻体力劳动，偶有咳嗽咳痰，入院血压：156/82mmHg心率85次/分，实验室检查血常规、肝肾功、电解质、血气基本正常，心电图心脏彩超及心肌酶谱实验室检查报告如下：麻醉经过:16时05分入室，测血压200/80mmHg，心率86次，SPO296%，心电监护如下，给咪唑安定1mgiv，乌拉地尔5mgiv,硝酸甘油0.5ug/kg.min泵注，,局麻下行左桡,动脉穿刺置管，有创血压监测(穿刺后及测血气基本正常)，0.33%罗哌卡因15ml+2%利多卡因5ml行右侧髂筋膜注射，16：20血压162/68mmHg,心率82次/分，SPO297%，右侧卧位，L3-4间隙穿刺行腰硬联合麻醉（重比重0.5%布比卡因2ml)，麻醉平面T10,16:40手术开始，16:53血压下降99/56mmHg，停止硝酸甘油，给麻黄碱6mg,血压维持在130-150/60-85mmHg，术中输注甲强龙80mg+0.9%氯化钠100ml静滴，18:49分手术结束，术中共输注液体1450ml(晶体550ml，聚明胶肽500ml,，红悬2单位），出血约300ml，尿量400ml。术毕带静脉止痛泵（舒芬太尼150ug+昂丹司琼4mg+0.9%氯化钠至100ml）回病房。术后第一天回访，患者生命体征平稳，镇痛效果良好，无特殊不适。目前患者一般情况可，近日出院问题：1、对于这样极高危的患者，家属及本人强烈要求手术，作为麻醉医生的我们该怎么办？如何规避风险？2、术前还需要做哪些检查？3、术中有哪些不足？假如术中再发心梗该如何处理？x'x发言：复习病史，患者8年前有心梗病史，治愈后长期服用药物巩固，没有介入或者搭桥的治疗史，近年来有没有再次心绞痛发作的情况不得而知。此次入院没有做冠脉的相关检查，但是冠心病的诊断是成立的，而且通过心肌酶谱的检查，心急缺血是存在的，不过诱发心急缺血的原因，可能是疼痛，焦虑，恐慌导致心脏负担加重引起，所以适当的镇痛，镇静，骨科牵引可以降低心脏的氧号，对心急缺血有帮助。Xx发言：通过心脏彩超的显示，患者心功能情况相当不乐观，由于心肌梗塞后的心肌细胞坏死，心肌纤维功能失调，心脏收缩舒张功能障碍，传导异常，心肌重塑等作用，结合BNP检查，患者的心衰诊断是成立的，心功能在2-3级。Xxx发言：这个病人此次入院，心肌酶谱增高不太明显，心电图虽然有明显的ST段抬高和压低的表现，但是只有一张心电图，没有动态的演变过程，只能够考虑是陈旧性心肌梗塞后由于骨折诱发的一次心肌缺血发作，患者当时的主观表现应该详细说明一下，应该做动态检测心电图和心肌酶，有助于再次心梗的鉴别。xxx发言：患者有哮喘病史，但是今年一年没有发作，表示处于稳定期，术前请呼吸科会诊，给予激素和β2受体激动剂治疗，是一个很好的处理，可以预防术中发生支气管痉挛，气道压增高，缺氧等，，同时降低肺动脉压，减轻心脏负荷！这一点值得肯定！xx发言：患者有高血压病史，术前使用CCBs，ACEI，利尿剂等，控制血压，血压良好，药物服用到手术当日，不用停药，以免术中发生严重的高血压，这个病人入室后血压200/80，不知道是由于患者没有服药还是由于紧张或者疼痛等原因，需要注意一下！xx主任总结：这个病人的麻醉处理方面，我觉得考虑的比较周全，提点个人意见：a.入室血压比较高，应该先给小剂量的咪唑和舒芬，待患者疼痛减轻，焦虑消除后，观察病人血压，如果有所降低，再考虑开始诱导，不要急于诱导b.先对患者实施恰筋膜阻滞，减轻疼痛后再行腰麻，是值得我们学习的地方。c.使用乌拉地儿降低血压，是对的，但是我认为硝酸甘油给0.5ug/kg，也有比较显著降压作用，两个药物同时使用，有降压过度的风险，再加上重比重腰麻，也会使有效循环血量降低，所以患者术中血压降低到99/56，可能导致冠脉灌注不足，这时候才停用硝酸甘油用麻黄碱升高血压，血压就产生了波动，对心脏不利，所以觉得这个病人没有做全麻，不使用喉罩或气管插管，不存在太大的应激反应，足够的镇痛和镇静就足够让血压平稳，乌拉地儿可以不用，硝酸甘油仅用扩张冠脉的剂量，而不用降压的剂量。d.术后镇痛，用舒芬效果可以，但是静脉用药只能够解决静息时候的疼痛，而不能解决患者翻身或者活动下肢的疼痛，所以我觉得可以使用局部镇痛的办法，比如鸡尾酒注射法，必要时配合小剂量的静脉镇痛，应该效果更好！