老年人生活质量研究的国际动态

老年人生活质量研究的国际动态作者:曾毅，顾大男20世纪由于生育率的下降和存活率的提高，绝大多数发达国家和一些发展中国家的老年人口无论是绝对数还是相对比例都出现了较大幅度的增加，相继迈入人口老龄社会。21世纪人口老龄化趋势将更加迅猛。据联合国（2001）预测，全球目前65岁及以上老人每月净增75万，而未来20年，每月将净增2百万。到2050年，除非洲外，全球其他各洲的65岁及以上老年人口的比例将超过或接近20%，欧洲将接近30%。与人口老龄化相伴随的是人口高龄化。目前全球80岁及以上高龄老人约占65岁及以上老年人的16%（UN,2001）。到2050年，80岁及以上人口增至3.7亿，占65岁及以上人口的25.4%。（UN，2001）。中国目前已进入人口老龄化社会，2000年中国65岁及以上人口超过9300万，占总人口的比例达到7%，80岁及以上人口已超过1300万，占65岁及以上人口的比例接近14%。到2050年65岁及以上人口超过3.3亿，占总人口的比例接近22.6%；80岁及以上人口达1.14亿，占65岁及以上人口的34.6%（ZengandVaupel，1989；ZengandGeorge,2000）。20世纪由于公共卫生、营养、饮用水和医疗条件的进步和改善，疫苗和接种的普及，抗菌素的应用，慢性病药物治疗的发展，人类预期寿命有了很大幅度的增长。仅仅一百年内增加的预期寿命就等于或大于人类从青铜器时代到19世纪末4千年增加的总和。老年期的预期寿命也有了很大幅度的提高，特别是发达国家。比如，美国目前男女65岁老人的预期寿命分别为16和19年，而在20世纪初分别为11和12年，男女65岁老人的预期寿命分别增长约40%和60%。然而，老年人口的增多和人类寿命的延长是否伴随着老年人健康状况的改善和生活质量的提高？20世纪80年代开始，老年人生活质量的研究得到了前所未有的发展。20世纪90年代初成立了生活质量国际研究学会，创办了会刊，至今已召开了8次年会。2000年中国在北京召开了第一次全国生活质量研讨会。2001年在东京召开了第一次亚太地区生活质量研讨会。这些活动有力地推动了老年人生活质量的研究。本文试图将目前国际上老年人生活质量研究动态作一简要介绍。并在文末提供较多的国际参考文献，供同仁们借鉴。一、老年人生活质量评估指标的细化和综合对生活质量概念的界定因学科领域的不同而不同。比如，对城市规划者而言，生活质量可包含绿地和其他生活设施的完善程度，但对临床医学而言，主要指那些因疾病引起的生理与精神健康方面的障碍程度。也可能涉及疾病造成的间接影响，比如失业和经济困难等。一般多用量表测量生活质量。生活质量的评估指标的细化主要是指量表种类及其变量的增加。生活质量量表可分为一般意义上的总体评价量表，及针对某种特殊疾病而言的量表两大类。前者中比较常用有医疗效果研究36项条目短表（MedicalOutcomeStudy36-ItemShortForm）（SF-36）（Ware等，1993）、欧洲（Euro）生活质量量表（Brook等，1996）、世界卫生组织生活质量量表（WHO,1994）、个人生活质量评估量表（ScheduleforEvaluationofIndividualQualityofLife,SEIQoF）(Hickey等，1996)等。36项条目短表主要用来评估总体健康状况，包括躯体功能、社会交往和情感。欧洲生活质量量表包括躯体、精神和社会调适功能等方面，很简单但适用于很广泛的健康干预及卫生保健评估和成本效用分析。世界卫生组织生活质量量表是根据个人的价值观和文化以及他们的目标、期望和所关心的问题对自己在生活中的地位的感受，包括身体健康、心理健康、独立性、社会关系、环境和精神六大方面进行评估。个人生活质量评估量表是由应答者说出对生活质量中的几个重要方面所作的自我评价。以上量表均是总体层面上的测量，不能揭示患有某种疾病人群的特点，在比较不同的临床试验效果时缺乏鉴别力。于是便出现了分不同疾病类别的问卷。例如，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）设计的QLQ-C30生活质量量表（Aaronson等，1993）和癌症治疗功效总体评估量表（FACT-G）（Cella等，1993），神经病患者生活质量量表（QOLIE-89）（Devinsky等，1995）是专门为神经性疾病患者而设计的。这些疾病别量表都包括一到几个总体性问题。临床试验中还使用其他更为细致的量表，如住院焦虑和抑郁量表（HADS）（Zigmond和Snaith,1983）主要侧重于测量心理症状和焦虑或抑郁的程度及后果。越来越多研究者倾向于使用健康相关(Health-related)生活质量量表，主要包括有无某种疾病诊断结果，生理功能（如血压），心理和认知功能，躯体功能（如生活自理能力），健康感受（如健康自评），社会功能（比如，社会交往的性质和范围）（Blazer,2000）。越来越多的临床研究和流行病学研究将健康相关生活质量作为临床试验的最终结果。不同生活质量量表的一个共同之处是既包括一个或少量总体问题也包括许多比较具体的问题。一些新的测量方法更注重于情感、角色、社会活动和认知功能等主观方面内容。另一个共同之处是福康(Well-being)越来越受到重视。对福康的测量，主要侧重于主观层面，一般包括生活满意度和幸福感、总体健康自评。福康在生活质量中的权重越来越大。因为主观感受间接甚至直接反映着社会卫生服务质量和老年人对社会服务的满意程度。绝大多数学者认为，生活质量既应包括主观感受也应包括客观评价。两者缺一不可。环境、社区、邻里、家庭、收入都决定着生活质量，但这些客观指标不能充分揭示老年人对生活是否满意、是否顺心。同时，仅仅知道主观感受对于制定何种政策和如何实施干预介入也是不够的。越来越多的人认为，主观感受应在生活质量评估中占相对较大权重。Lawton（1991）指出生活质量是一个多维概念，并强调生活质量在结构上应包括评估，个人标准，社会规范，人与环境，时空等五个方面；而在内容上应包括行为能力，感知，环境，心理四个方面。Kahneman等（1999）提出了生活质量应包括五个层次的内容:外部条件（比如，收入、邻里、住房等），福康的主观评价（比如，自评满意不满意），一贯的情绪状态（乐观/悲观），行为的生化和神经基础。目前，尽管生活质量应该包括哪些内容仍没有一致意见，但许多研究者认为生活质量应该是一个多维概念，至少应包括躯体健康，自理能力，认知功能，心理健康，社会交往，家庭情感支持，生活满意度，健康服务可获性，经济状况，业余生活，幸福感等方面。生活质量的多维性促进了交叉学科的研究。二、老年弱势群体的生活质量研究成为研究热点。研究表明，女性老人、高龄老人、患病老人和残障老人、住养老机构老人、少数民族老人、贫困老人、临终前老人是老年群体中的弱势群体。目前国际上对这些弱势群体生活质量的研究较为重视。1.女性老人的生活质量虽然女性老人的平均寿命比男性老人长，但她们的健康状况和生活质量比男性差。Hayward等（1998）的研究表明，一个70岁的美国女性的期望寿命为14.9岁，比男性高3.7岁；但其处于残障期的预期寿命占余寿比例为20%,比男性高7%。一个80岁的美国女性在其8.2年的余寿中将有34%的时期处在残障期，而80岁男性的这一比例为23%。Manton和Land（2000）随后的研究也显示女性老人特别是女性高龄老人寿命比男性长，但她们的健康预期寿命短，残障和住养老院的时间长、比例高。从短期看，女性老人容易生病；从长期看，女性老人患有关节炎、消化系统等非致命慢性病的比例高，而男性老人患有心脏病、肺炎等致命性疾病的比例高（Verbrugge,1989）。女性老人慢性病的发生率比男性高但康复可能性比男性小(Crimmins等，1996)。绝大多数研究还表明女性住养老院的比例大大高于男性（Abramovitz,1988;Dwyer&Coward，1992;Kane等,1983；Liu&Manton等，1983）。女性老人的心理健康状况也比男性差，比如，女性老人中的抑郁症发生率是男性老人的1.3倍（Hybels等，2001）。女性老人孤独的比例比男性老人高（Arber&Ginn,1994）。Pinquart和Sörensen（2001）通过对300个研究的结果汇总归纳出女性老人的主观福康水平比男性老人低，年龄越大主观福康水平之间的性别差异越大。但男女性之间的主观福康水平差异要比客观健康状况之间的差异小。女性老人慢性病的发病率高；女性老人在健康资源的可获方面处于劣势（Jette,1996）；日常生活需要更多的护理(Hobbs&Damon,1996)。由于早年的就业不平等，老年女性拥有的物质财富比男性少，她们获得养老金的比例比男性低（Golonbok&Fivush,1994）。即使有养老金，其数量也比男性少(Moen,1996)。生活在贫困线以下的美国女性老人是男性老人的2倍（Arber&Ginn,1994;Arber&Ginn,1991）。Katz等（2000）根据美国高龄老人财产和健康调查发现在控制其他变量前提下，生活自理能力有缺陷的女性老人获得的健康服务只有同类男性的三分之一。老年女性中的丧偶和独居比例比男性高。比如，美国65岁及以上老年群体中女性的丧偶比例为50%，比男性高3倍(Hobbs&Damon,1996)，独居比例比男性高4倍（Arber&Ginn,1994）。这种状况也导致女性老人获得的情感和其他社会支持相对少。以上各个方面显示，与男性老人相比，女性老人的寿命虽长但其生活质量处于劣势。2.高龄老人的生活质量与低龄老人相比，高龄老人中女性更多，残障比例更高，贫穷者更多，丧偶者更多，受到的教育较少。美国50%的85岁及以上高龄老人的日常生活需要某些或全部帮助，而65－74岁的老人中只有10%(Kunkel&Applebaum,1992)。住家高龄老人参与户外活动的比例比60多岁的老人下降三分之一，女性下降更多（Branch等，1986）。英国的研究显示高龄老人中严重残障的比例在30%以上，而60-69岁的老人中该比例不到5%（MRCFAS,1998）。高龄老人中认知功能有缺损的比例高达40%以上（O’Connor等，1989；Ishizaki等，1998），而中低龄老人在20%左右（Folstein等，1985;Kay等，1985）。住养老机构的美国老人中，50%以上是高龄老人（Suzman,1995）。Manton和Land（2000）的研究显示，一个健康的85岁美国男性老人在其6.4年的余寿中，有2.2年的时间处在残障状况或住养老院，而一个健康的85岁女性在其9.3年的余寿中，有6.1年处在残障状况或住养老院。高龄老人躯体残障、认知缺损和社会经济地位低导致他们中患有抑郁的比例高达20%多，而年轻老人中的抑郁比例不到10%（White等，1990）。某些研究发现高龄老人对于生活质量中的某些主观性问题比如生活满意度与年轻老人并没有很大差异，而且年龄越大，生活满意的比例可能还略高些。但与低龄老人或中龄老人相比，高龄老人应答‘非常满意’或‘非常不满意’的比例较低（NRC，2000）。此外，美国的一项调查发现，高龄老人对延长寿命并不十分关心，而更关心自己与健康相关联的生活质量（Auslander&Litwin,1991）。高龄老人的生活质量研究将受到各方越来越多的关注。3.残障和患病老年人的生活质量残障老人的预期寿命远比非残障老人低，残障老人的健康预期寿命则比非残障老人更低。Rogers等(1989)研究显示20世纪70年代中期美国一个65岁无残障老人的预期寿命为16.5岁，其中无残障预期寿命为14.7岁，无残障期占整个余寿的90%；而一个65岁残障老人的预期寿命为15.5岁，其中无残障期为11.1岁，无残障期占整个余寿的72%。到85岁，无残障老人的预期寿命和无残障预期寿命分别为5.6岁和3.8岁，无残障期占67%；而85岁残障老人的预期寿命和无残障预期寿命分别为4.6岁和0.9岁，