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医疗纠纷处理与防范技巧医疗纠纷案例调查结果警示(2003-2005年)中国医师协会调查116家医院平均每家医院医疗纠纷66起平均打砸医院事件5.42件平均打伤医师5人医师被杀事件1人次赔偿金额10.81万元/平均每起最高赔偿总金额超过百万元/单起这组调查结果触目惊心，充分说明了医疗安全的重要性，客观的显示了医疗纠纷的巨大危害。危害：社会、医院、医学发展、患方和医务人员3内部医生一句话，医护人员40余人被逼下跪院长带领医护人员集体下跪“忏悔、检讨”2012年3月，陕西省榆林市横山县百信医院（民办）患者胃穿孔死亡，院长带领全院40余名医护人员悼念死者闫某，致辞检讨忏悔，集体下跪磕头。院方被迫接受家属条件，与之签订协议，停业3个月，违约赔300万。4“没有嘱咐患者及时来院治疗”带来无穷烦恼2012年5月8日下午，河南南阳医专附属第二医院28岁的女医生张娟在家中服下了700粒毒性很大的强心药“地高辛”欲自杀，事后虽及时被送到医院抢救，但因其服用太多，毒性已经融入血液。张娟在遗书里写道：“在医院天天面对领导的严厉训斥和病人家属的无理取闹。我已经受够了这样的委屈。我尽职尽责为病人治病，却得来如此待遇。”•2016年震惊全国的•三大•“医闹”事件最轰动医闹|北医三院产妇事件•2015年12月28日北医三院收入院一名34岁的高龄产妇杨女士，•妊娠26周（自然受孕），高血压合并子痫前期，既往高血压•病史十余年，胆囊结石等。2016年1月11日突发主动脉夹层破•裂，经抢救无效死亡。•之后，家属数十人聚集并滞留北医三院产科病房，在病房大•声喧哗辱骂，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱北医三院•正常医疗秩序。•1月14日，死者生前单位中国科学院理化技术研究所•（简称中科院理化所）致函北医三院，•请求该院对杨某离世的原因做出公正透明翔实的调查。最嚣张医闹|医生被逼下跪事件•2016年3月11日，患者王某杰（男，10月龄）因胸肺感染被送往龙岗区平湖人民医院救治，后因病情严重转院至市儿童医院治疗，并于3月13日凌晨死亡。王某杰家属于14日下午组织十余人在平湖人民医院大厅内举横幅、烧纸钱，推搡殴打包括主治医生在内的多名医护人员，并强迫主治医生下跪烧纸钱。最伤感医闹|广东省人民医院退休主任被捅事件2016年5月5日下午，广东省人民医院口腔颌面外科刚退休的主任陈仲伟被人尾随回家，砍了30多刀，陈仲伟主任头部伤口被砍至板障，面部被砍烂，腹部多处长伤口可见肠子，膝关节砍烂，足后跟砍断。凶手行凶完后，直接跳楼身亡。医暴何以成了久治不愈的顽疾?•医暴事件的发生，缘于医患之间互相信任的程度不够，缘于对看病难、看病贵问题的愤恨，缘于患者及家属对于诊疗的期待值过高，缘于犯罪成本低、对殴打医务人员的施暴者处罚太轻……在各种原因素纠结之下，医生患者关系逐渐恶化，甚而“形同水火”。10习近平：伤医行为要依法严肃处理2014年03月9日，全国两会期间束晓梅：“现在一些地方‘医闹’严重，有的还伤害医护人员。医护人员如果没有了职业安全感，最终受到伤害的将是广大患者。习近平：“任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理”，“无论有任何矛盾都不能成为医闹的理由。”束晓梅，儿科学博士，遵义医学院附属医院主任医师,第11届全国人大代表深圳一名搬运工李某开电动车与小车相撞，4根肋骨骨折。入院治疗到“身体恢复情况良好”后，他却赖着拒绝出院。除非，医生帮他开“休息一年”的医嘱。年轻的医生无奈，只好照办。后来李某籍此向保险公司索赔6万元。保险公司向法院申请第三方鉴定，结果仅为“误工期150日，护理期60日”，远低于“一年”。相关行政部门就此事进行了调查，这名年轻医生最终被停职两个月，罚款5000元，并被通报全市批评。年轻医生“好心”开“休息一年”医嘱被罚一名10个半月大的女婴因感冒发烧症状入院治疗三天后，不幸离世。事后，悲伤的家属竟在医生办公室的垃圾桶发现了被撕毁的病历和医嘱单。原来，院方对病历进行了两次修改——✎第一次修改：上级医生甲（主任）在抢救患儿后查看病历，发现住院医师乙书写“主任查房记录”，但甲医生认为自己并未查房，未予签字，嘱乙医生重新书写病程记录。✎第二次修改：上级医生丙查看病程时，发现记录不完整，嘱再次修改。此时丙医师已对其查房病程记录签名，于是乙医生撕毁该页病历扔进了纸篓，并重新修改病程记录，被患儿家属发现。最终，该院伪造、销毁病历的行为被上级卫生行政部门依法处理。医生撕掉病历重写被家属发现案例：患者冯某因“主动脉瘤”行“升主动脉、全弓置换、降主动脉支架象鼻术”，手术顺利。患者家属诉术后第三天患者开始出现左手麻木，术后第四天出现嗜睡、偶有尿失禁、进食差。医务人员诉患者于术后第九天出现意识障碍，左侧肢体偏瘫，颅脑CT示：脑梗死。经积极治疗，患者最终死亡。患者家属对医疗机构的术后管理提出异议，认为医方对术后发生脑梗死存在诊断和治疗延误，导致患者最终死亡。该案经人民调解，医患双方达成调解协议。医疗机构在对外处理完成医疗争议之后，在内部的案件讨论与分析中发现确实存在病历缺陷。在医患双方争议最大的是否存在诊断处理延迟的问题上，患方主张的术后第三天发生病情变化和医方主张的术后第九天发生病情变化，之间存在六天的时间差，这六天中患者是否发生了病情变化、发生了何种病情变化、医方有无相应处置是界定医方是否有责的关键，而该案病历中自患者术后第三天至第八天均无日常病程记录，第九天补记了五天的病程记录。《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。……对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：“……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”即，及时性是病历书写的基本要求，也是保证内容真实、完整的必要条件，除非抢救患者导致不能及时书写的情况可以在6小时内补记，法律不认可其他情况下的补记。未规范修改病历存在的法律风险案例：患者方某于某年12月18日足月妊娠入某医院待产，12月31日产妇顺利生产。产后因出血较多，给予补液、缩宫治疗，医嘱输血400ml，后产妇出血又有增多现象，上级医生决定给予输血800ml。值班医生在备血单和输血单上，将原来400毫升的4直接涂改成8……，1月1日产妇死亡。产妇死亡后，家属认为医院对产后出血的诊断和处理不及时，输血单有涂改，实际输血量不足导致出血性休克死亡。死者家属在与医院协商过程中有不理性维权的情况，并向公安机关报案，1月2日公安机关以涉嫌医疗事故罪立案。1月17日值班医生被开除党籍，后又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院，相关人员14人被处分。《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”根据以上规定，病历书写出现错别字是法律允许的，对于规范的修改也有明确的规定，何人修改、何时修改、修改前后的内容必须清晰可见等。如果没有按规定修改，采取刮、粘、涂等方法致使修改前的内容无法辨认，则医疗机构无法摆脱篡改病历的嫌疑。根据《侵权责任法》第五十八条的规定，篡改病历属于推定过错的情形之一如何依法修改病历案例：患者徐某因足月妊娠入院，行剖宫产术，胎儿娩出顺利，胎盘剥离时发现胎盘植入，出血迅猛，立即给予输血、补液、促宫缩等紧急处理。在确保产妇生命安全的前提下，力求保全子宫，给予双侧子宫动脉上行支结扎及宫腔内填塞纱布条止血，经过抢救，最终成功保全产妇子宫，母婴安全。次日，在取纱布条过程中，发现有部分纱布条取出困难，分析考虑在缝扎止血时缝住纱布条，遂贴近缝扎处剪断纱布条，余留纱布条2cm左右，当即向患者及家属说明情况，告知可观察半月左右待可吸收线吸收后纱布条自行脱出，如不能脱出时可在超声引导或宫腔镜下取出，患者及家属表示理解并签字。后家属对纱布条留置宫腔内提出异议，要求赔偿，并拒绝院方为产妇取出纱布条，滞留医院。在事件调查过程中，院方发现病历中术后关于留存纱布的沟通内容被划掉，经调取病区内监控，发现患者家属曾两次单独进入医生办公室并短时间停留。因病历被涂改，涂改人不能确定，导致案件处理陷入困境。病房内病历保管不当/遗失的法律风险第十三条规定：“患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。……”第十四条规定：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”《医疗机构病历管理规定》一定要重视你们手中的病历!病历管理缺陷带来的法律风险和经验教训，值得每个医生引起重视！各位医生中国医患关系现状–医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；–医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；–医患之间互不信任，相互防备。我们如何面对患者呢？一、理解患者体现人性关怀•医患关系和谐关键–理解患者！–因为某一天，我们自己也可能成为患者。–调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。医患沟通的艺术--大夫，我的病情严重吗？--很难说。--啊！患者就医时的心理状态（1）•否认（讳疾忌医）–患病后原有角色、权利丧失，出现惆怅感，不愿意承认已发生的事实，总认为“生病”是不光彩的事。–医师要理解患者，不要指责和批评，甚至说出“早干什么去了？”而要耐心帮助他们分析病因、治疗方法、积极治疗后的预期等，使他们对待疾病有“既来之，则安之”的态度，积极配合医师治疗。患者就医时的心理状态（2）•恐惧、焦虑–这种心理的产生，除了与疾病带来的生理上的不适和痛苦有关外，还可能源于常被医师忽视的、而被患者认为很重的社会压力——不能上班、不能履行社会及家庭义务所产生的负疚感。对此医者应表示同情、关怀与安慰。–出于恐惧和焦虑，患者可能会对医疗结果抱有不现实的期望。当医疗结果未达到其期望值时，不满与投诉随之产生。患者就医时的心理状态（3）•易产生愤怒情绪–其原因可能是多方面的，如排长队挂号、长时间候诊、交通不便、气候影响、经济压力、无助、社会歧视等。而难于确诊、治疗的疾病或已有明确诊断却难以治愈的疾病，常使患者因产生无望的情绪而生怒。如果医师对上述诸因素没有足够的重视，没有在接诊过程中有针对性地解释、说明或鼓励，以化解病人暂时的愤怒，应可能形成医患矛盾。医患沟通存在的问题–据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明：80％医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20％的案例与医疗技术有关。–打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟；–忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患者的心理感受；–研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。医患沟通的技巧---倾听•倾听–最重要也最基本的技巧。医生必须尽可能耐心、充满同情地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。二、知情同意及其纠纷防范•知情同意–开始于患者就医，贯穿整个医疗过程–患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；•特别注意：签字问题知情同意书的签署–一般情况下，应当由患者本人签署；–患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；–患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；–为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-1–16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏