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耳鼻咽喉-头颈外科学耳鼻咽喉科学教研室1全国高等医学院校教材第6版主编田勇泉副主编孙爱华2总论3第一章绪论耳鼻咽喉科学（otolaryngology)是研究听觉、平衡、嗅觉诸感觉器官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的一门科学。4[耳鼻咽喉科学的历史与现状]*在18~19世纪，欧洲开始出现独立的耳科、鼻科、喉科、咽喉科、耳鼻科及耳鼻颈科为特长的医师及诊所。*在20世纪20年代，欧美及世界各地相继建立耳鼻咽喉科。20世纪60年代以后，北美、欧洲和亚洲的工业化国家内，耳鼻咽喉科学正式更名为耳鼻喉-头颈外科（necksurgery&otolaryngology-head)。5在我国，独立的耳鼻咽喉科出现1911年,近20余年来，才开始进入快速发展时期。[耳鼻咽喉科学的范畴与特点]1、范畴：几乎包含了头颈外科的全部內涵。62、特点：耳鼻咽喉局部同全身整体的相对独立与有机联系。（1）、解剖相沟通：粘膜相移行，粘膜腔相沟通。7（2）、生理相关联：如咽喉的吞咽与发音功能是在相互关联、相互配合、协调一致的前提下才能顺利实现。（3）、病理相影响：如急性鼻炎可并发中耳炎、咽喉炎。8（4）、检查有共性：如耳鼻咽喉、气管与食管均需良好照明才能窥视与检查。（5）、治疗相辅佐：如咽喉管吹张要经鼻腔、后鼻孔填塞要经口咽才能完成。9[耳鼻咽喉科学的进展与展望]1、进展：（1）、客观测听技术的研究与应用，如听性脑干反应、耳窝电图、40Hz听觉相关电位、耳声发射、听觉P300检查等。10（2）、声损伤、遗传性聋、药物性聋发病机制及其分子基础，自身免疫内耳病、必需元素代谢障碍与感音神经性聋、听毛细胞再生与离体耳蜗毛细胞离子通道研究。（3）、前庭系生理与病理研究。（4）、变应性鼻炎发病机制研究。11（5）、鼻咽癌、喉癌发生发展的分子机制与基因治疗探讨。（6）、耳蜗植入治疗全聋病人的研究已使成千上万的聋人受益。（7）、鼻内镜及其功能性鼻窦手术的普遍开展。（8）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的研究与腭咽成形术的临床应用。12（9）、喉癌功能性切除，颈段气管、食管癌的切除与功能重建等手术提高了临床治愈率。（10）、侧颅底手术的开展挽救了重症病人的生命。2展望：基因工程、导航微创手术、微显微手术等。13[怎样学习与掌握耳鼻咽喉科学]应从局部同整体相对独立与有机联系的观念出发，即从临床医学的整体出发学习耳鼻咽喉科学，再把专业知识融入到临床实践中去。14第二章耳鼻咽喉-头颈外科检查的基本方法与设备第一节检查者和病人的位置第二节额镜与检查器械第三节耳鼻咽喉-头颈外科诊查治疗综合工作台15第三章耳鼻咽喉-头颈外科疾病总论第一节耳鼻咽喉-头颈先天性畸形第二节耳鼻咽喉-头颈感染第三节耳鼻咽喉气管食管异物第四节耳鼻咽喉-头颈肿瘤第五节耳鼻咽喉-头颈变态反应第六节耳鼻咽喉-头颈创伤第七节全身疾病在耳鼻咽喉-头颈的表现16第四章耳鼻咽喉-头颈外科临床用药原则与特点及特殊治疗法第一节耳鼻咽喉-头颈外科临床用药原则与特点第二节耳鼻咽喉-头颈外科特殊治疗法第三节内镜技术在耳鼻咽喉-头颈外科的应用第四节立体定向放射技术在耳鼻咽喉-头颈外科的应用17思考题：简述几种常见全身疾病在耳鼻咽喉-头颈外科的临床表现特点。18鼻科学第二篇19第一章鼻的应用解剖及生理学第一节鼻的应用解剖学鼻（nose)由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构成。20鼻鼻窦鼻腔外鼻21外鼻外鼻由成对的骨和成对或单个的软骨构成。有鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻翼、鼻底、鼻小柱和鼻唇沟等。2223外鼻软骨支架骨支架鼻外侧软骨鼻骨大翼软骨额骨鼻部上颌骨额突鼻外侧软骨24皮肤鼻尖及鼻翼处皮肤含较多汗腺和皮脂腺，易发痤疮、酒渣鼻和疖肿。静脉回流解剖特点：(难点）面静脉无瓣膜，血液可双向流动；内眦静脉可经上下静脉与海绵窦相通，所以易致海绵窦血栓性静脉炎。2526神经运动神经为面神经；感觉神经为三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的一些分支。淋巴回流主要汇入下颌下淋巴结和腮腺淋巴结。27鼻腔鼻腔:包括鼻前庭和固有鼻腔。鼻前庭:前界——前鼻孔；后界——鼻內孔。特征：由皮肤覆盖，并长有鼻毛，且富含皮脂腺和汗腺，故易发生疖肿，疼痛剧烈（因皮肤与软骨连结紧密）。28鼻阈：鼻翼內侧弧形的隆起部。固有鼻腔：由粘膜覆盖，有前、后界及内、外、顶、底四壁。前界——鼻內孔；后界——后鼻孔；29顶壁——前段：鼻骨和额骨鼻突；中段：筛骨水平板（属颅前窝的一部分，板多筛孔即筛板，其薄而脆，可容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内）；后段：即蝶窦前壁。30底壁——即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前3/4——上颌骨腭突；后1/4——腭骨水平部。31内侧壁——即鼻中隔（由鼻中隔软骨、筛骨正中板即筛骨垂直板和犁骨组成）。利特尔区（Little’sarea)：是指鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集区，该区分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛。是鼻出血的好发部位，故又称“易出血区”。（重点）32后界为后鼻孔——主要由蝶骨体（上）、蝶骨翼突内侧板（外）及腭骨水平部后缘（底）、犁骨后缘（内,即左右后鼻孔分界）围绕而成。33343536外侧壁——分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路（内壁）、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。（1）下鼻甲和下鼻道（inferiorturbinate&inferiormeatus）：*下鼻甲骨：是一单独呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板。373839*鼻泪管：下鼻甲骨上缘中部的泪突与泪骨连接，并与上颌骨额突后面的骨槽共同构成。开口于下鼻道顶端。*咽鼓管咽口：距下鼻甲后端1·0~1·5cm，下鼻甲肿胀或肥大等时可直接影响其功能。*上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置：下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处（上颌窦内侧壁的一部分），骨质薄。40（2）中鼻甲和中鼻道（middleturbinate&middlemeatus)：*中鼻甲：为筛窦内侧壁的标志，分前、后两部分。前部：附丽于筛窦顶壁和筛骨水平板交接处的前颅底骨。41后部：附着在鼻腔外侧壁（纸样板）的后部，即为中鼻甲基板，将筛窦分为前组和后组筛窦。嗅沟：是指以中鼻甲前部下方游离源水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙，又称嗅裂。42总鼻道：是指以中鼻甲前缘游离缘水平以下，鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙。鼻道窦口复合体（OMC)：以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口，这一解剖区域称为OMC.（重难点）43444546473）上鼻甲和上鼻道：（superiorturbinate&superiormeatus）上鼻甲属筛骨结构，其后端的后上方有蝶筛隐窝，是蝶窦开口所在。后组筛窦开口于上鼻道。48鼻腔粘膜：（1）嗅区粘膜：呈棕黄色，分布在鼻腔顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。（2）呼吸区粘膜：除嗅区之外的鼻腔粘膜。粘膜下层具有丰富的粘液腺和浆液腺，是鼻分泌物的主要来源之一。49鼻粘膜血管的特征：1）内皮基膜不连续。2）小动脉壁缺乏弹力层。3）毛细血管与小静脉之间形成海绵状血窦。50鼻腔血管：1）动脉：筛前动脉眼动脉筛后动脉颈内动脉外侧支（鼻后外侧动脉）蝶腭动脉内侧支（鼻腭动脉）上颌内动脉眶下动脉腭大动脉515253其中鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，参与利特尔区动脉丛的形成。542）静脉回流：鼻腔前部静脉后部静脉颈内、外静脉下部静脉上部静脉——眼静脉——海绵窦55克氏静脉丛（Kiesselbach’splexus)：是指鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛。鼻咽静脉丛（Woodruff’splexus)：指老年人鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，常是鼻出血的主要来源。56鼻腔的淋巴：鼻腔前1/3的淋巴汇入耳前淋巴结、腮腺淋巴结、颌下淋巴结；鼻腔后2/3的淋巴汇入咽后淋巴结、颈深淋巴结上群。575859鼻腔的神经：嗅神经——嗅细胞中枢突汇集成多数嗅丝抵达嗅球。筛前神经眼神经——鼻睫神经筛后神经感觉神经鼻后上外侧支上颌神经—蝶腭神经鼻后上内侧支岩深神经（属交感神经）植物神经岩浅大神经（属副交感神经）60616263鼻窦鼻窦左右成对，共4对，主要在出生后发育。依照窦口引流的位置和方向以及各个鼻窦的位置，将鼻窦分为两组（重点）64蝶筛隐窝上鼻道蝶窦后组筛窦额窦上颌窦后组鼻窦中鼻道前组筛窦前组鼻窦鼻窦——6566(1)、上颌窦(maxillarysinus)：是4个鼻窦中最大者，平均容积为13ml，有5个壁。*前壁：中央薄而凹陷，为尖牙窝。其上距眶下缘之下12mm处有眶下孔，有眶下血管及神经通过。67*后外壁：与翼腭窝和颞下窝相邻，又近翼内肌。*内侧壁：即鼻腔外侧壁的下部。在相当于中鼻道后部，有一裂口，名“上颌窦裂孔”（maxillaryhiatus)。68上界——为与筛窦连接的上颌窦顶壁。下界——为下鼻甲附着处。前界——下鼻甲的泪突和泪骨下端。后界——腭骨垂直板。上颌窦自然窦口直经平均为2.8mm.鼻内镜鼻窦手术中使用反张钳扩大自然窦口时69不可过分向前，以免损伤鼻泪管，也不宜超过骨性窦口的上界，以免损伤纸样板。*上壁：眼眶的底壁。*底壁：即牙槽突。7071（2）、筛窦（ethmoidsinus）又称筛迷路（ethmoidlabyrinth）筛窦气房视其发育程度不同而异，从4~17到18~30个不等。72*外侧壁：即眼眶内侧壁，由泪骨和纸样板构成。纸样板与上缘额骨结合处为额筛缝，相当于筛顶水平，有筛前和筛后动脉经此进入筛窦。*内侧壁：即鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。73*顶壁：筛顶上方即为颅前窝。*下壁：中鼻道外侧壁结构，如筛泡等。*前壁：由额骨筛切迹、鼻骨嵴和上额骨额突构成。*后壁：即蝶筛板，与蝶窦毗邻。74后组筛窦以中鼻甲基板为其前界，与视神经管、颈内动脉、蝶窦等毗邻。手术时要注意勿损伤视神经或颈内动脉。75（3）、额窦（frontalsinus）：位于额骨内板和外板之间，左右各一。额窦开口于额底，经鼻额管引流至额隐窝。（4）、蝶窦（sphenoidsinus）：居蝶骨体內。各壁毗邻关系复杂，是手术最危险的区域。76鼻窦的血管：鼻后外侧动脉动脉上颌牙槽后动脉眶下动脉上颌窦：静脉——蝶腭静脉筛后动脉筛前动脉动脉眶上动脉筛窦：鼻后外侧动脉静脉——硬脑膜的嗅球、额叶的静脉丛、筛前、后静脉77额窦：动脉—由筛前、眶下和鼻后外侧等动脉供应；静脉—主要回流入筛静脉。蝶窦：动脉—由颈外动脉的咽升动脉，上颌动脉咽支和蝶腭动脉的小分支等供应；静脉—流入蝶腭静脉，并有静脉与海绵窦相通。78鼻窦的淋巴：可能汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。鼻窦的感觉神经：均由三叉神经第1、第2支主司。79第二节鼻的生理学鼻腔生理学：1、呼吸功能2、嗅觉功能3、发声共鸣功能4、反射功能5、鼻粘膜腺体分泌功能806、鼻粘膜的免疫功能7、鼻粘膜的吸收功能8、排泄泪液功能9、生理调节功能。鼻窦生理学：鼻窦具有鼻腔的一些生理功能外，还有减轻头颅重量，维持平衡的功能。818283思考题：1、什么是鼻易出血区？2、窦口鼻道复合体是指什么？84第二章鼻及鼻窦的检查85耳鼻咽喉检查所需的基本设备耳鼻咽喉科检查室一般应配有检查台、光源、额镜、头灯以及常用的检查器械如前鼻镜、耳镜、枪状镊、压舌板、音叉等。86另外在治疗台上可放置常用药品，如有3%双氧水、1%麻黄碱生理盐水、1%丁卡因、4%硼酸酒精等。戴镜、对光时须注意：1、保持瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线；2、单眼视，但另眼不闭。8788899091第一节外鼻及鼻腔检查1病史询问：病史：如主诉、现病史、既往史、家族史和个人史。92受检者体位：正坐，腰靠检查椅背，上身稍前两手置膝上，腰直，头正。2外鼻检查法：如观察外鼻的形态、颜色、活动等。有时需触诊及注意病人有无开放性鼻音或闭塞性鼻音。933鼻腔检查法：徒手检查法鼻前庭检查法前鼻镜检查法后鼻镜检查法949596第二节鼻窦检查鼻窦位置深在而隐蔽，常规前鼻镜和后鼻镜检查，配合体位引流、上颌窦穿刺、X线平片