自身免疫脑炎专家共识--(恢复)

中国一五四中心医院自身免疫性脑炎许远海2017年（摘要）脑炎是脑实质弥漫性或多发性炎症病变导致的神经功能障碍。病理累及灰质与神经元为主，可累及白质和血管。自身免疫脑炎（AE）指免疫介导的脑炎，AE合并肿瘤者称为副肿瘤AE,副肿瘤AE符合边缘性脑炎者称副肿瘤边缘性AEAE占脑炎病例10-20%，以抗NMDAR脑炎最为常见，（80%）其次为抗LGH,GABABR。副肿瘤性边缘性脑炎靶点系自身抗体针对神经元细胞内抗原，AE靶抗原位于神经元细胞表面，主要通过体液免疫机制引起相对可逆性神经元功能障碍。提示二者有差异。中华医学会神经病学分会组织相关专家形成本共识序言AE根据抗神经元抗体和相应临床综合征分三种类型1.抗NMDAR(N-甲基-D天冬氨酸受体）脑炎。临床表现符合弥漫性脑炎特征，与经典边缘性脑炎不同。2.边缘性脑炎。临床三主症：精神行为异常、近记忆障碍和癫痫发作临床；脑电图及影像学符合边缘受累，脑脊液提示脑炎改变，抗LGH（抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白）、抗GABABR（γ-氨基丁酸B型受体）抗体、抗AMPAR（异噁唑丙酸受体）抗体相关脑炎符合边缘性脑炎。3.其它AE综合征。包括莫旺氏综合征、抗多巴胺2型受体抗体等相关脑炎。临床表现。1.前驱症状：发热，头痛等。2.主要症状：精神行为异常、近记忆减退、癫痫发作、认知障碍、言语运动障碍、不自主运动、意识水平下降、自主神经功能障碍等。3.其症状：睡眠障碍，CNS局灶性损害，周围神经及神经肌肉接头受类推荐意见:抗神经元表面蛋白抗体相关AE包括抗NMDAR脑炎、边缘性脑炎、与其他AE综合征。AE合并肿瘤者属于副瘤性AE；抗NMDAR脑炎表现症状多样且全面弥漫性脑炎，抗LGH、抗GABABR与抗AMPAR主要累及边缘系统。临床分类与表现一般诊断流程与诊断标准一、AE诊断流程：根据临床表现，CSF，神经影像及脑电图确定其患脑炎，继而据抗体检测诊断程序见表（1）二、AE诊断标准（一）诊断条件1.临床表现：急性或亚急性起病（＜3月），具备以下1个或几个症状①边缘系统症状：近事记忆减退，癫痫发作，精神行为异常。②脑炎综合征，弥漫或多灶脑损害表现③基底节或下丘脑受累表现④精神障碍为非器质性。2.辅助检查：①CSF异常，细胞数＞5，呈淋巴性炎症，或寡克隆带阳性；②神经影像或电生理异常，MRI边缘T2或FLAIR异常；或PET边缘代谢改变，或脑电图局灶性癫痫或痫样放电（位于颞叶或颞叶以外），或弥漫或多灶慢波节律；③与AE相关特定类型肿瘤，如边缘性脑炎合并小细胞肺癌等。3.抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。4.合理排除其它病因。（二）诊断标准包括可能AE与确诊AE.可能AE须符合上述1.2.4条，确诊符合1.2.3.4条推荐意见：AE诊断要符合临床表现、CSF、神经影像学、脑电图和抗神经元表面抗体阳性是确诊依据。自身免疫性脑炎诊断评估程序病史：包括一般情况，过去史，现病史。体征：高级神经功能，脑干、小脑、锥体外系体征和脑膜刺激征等；一般内科体征；临床评分：改良Rankin、格拉斯哥昏迷评分血液检查;血常规、生化、血沉、甲状腺功能和相关抗甲状腺抗体等X线与超声：胸片、胸CT、盆腔CT或超声、睾丸超声脑电图：神经影像学：头部MRI与增强PET:头及全身CSF:压力、细胞数、生化、寡克隆带抗神经元抗体：脑脊液与血清同时检测。各型AE临床、诊断、与鉴别诊断一、抗NMDAR脑炎。1.临床特点：儿童、青年多见，急性起病，2周内达高峰；临床表现符合前述各型共有症状，自主神经障碍包括心动过速，心动过缓，泌藓涎增多、中枢性低通气低血压和中枢性发热。CNS局灶损害如复视觉共济失调等。2.实验室检查：CSF正常或超过300mmH2O,细胞数正常或轻度升高，寡克隆带可阳性，抗NMDAR阳性；MRI可无异常或散在皮质、皮质下FLAIR和T2高信号，病灶可超出边缘系统；PET可见枕叶代谢降低伴额叶、基底节代谢增高。脑电图呈弥漫或多灶慢波，偶见癫痫波；女性卵巢瘤比例较高，男性合并肿瘤罕见。3.诊断标准：需要符合以下三个条件①下述1项或多项；精神行为或认知异常、癫痫发作、言语障碍、运动障碍/不自主运动、意识水平下降、自主神经功能障碍②抗NMDAR阳性；③合理地排除其它病因。二、抗LGH抗体相关脑炎1.临床特点：多见中老年，男多于女，急或亚急性起病，精神行为异常、近记忆障碍和癫痫发作，癫痫发作前兆以树毛发作，面臂肌张力发作为其特征性；部分患者有睡眠障碍，小脑共济失调，顽固低血钠综合征。2.实验室检查：CSF压力多正常，细胞数正常或稍高，寡克隆带可阳性；头颅MRI单或双侧海马杏仁核高信号，PET可见颞也与基底节区高代谢。21-30%发作期脑电图异常。3.诊断标准：有上述症状和实验室检查，抗LGH抗体阳性三.抗GABABR抗体相关脑炎：1.临床特点：多见中老年，男多于女，急性起病数天数周达高峰，精神行为异常、近记忆障碍和癫痫发作，癫痫发作全面痉挛性发作迅速进展为持续状态，少部分患者有睡眠障碍，小脑共济失调合征。2.实验室检查：CSF压力多正常，少数增高，细胞数正常或稍高，寡克隆带可阳性，脑电图可见颞源性弥漫或散在分布慢波。1/3合并小叶肺癌。3.诊断标准：上述症状和和实验室检查及抗GABABR抗体阳性。四.抗CASPR2抗体相关脑炎：罕见五.抗LGLN5其它AE综合征。罕见。各型AE临床、诊断、与鉴别诊断续1.各型AE临床、诊断、与鉴别诊断续2.六.鉴别诊断：①感染性疾病包括病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性脑炎等；②代谢性脑病包括Wernicke脑病，肝性脑病，肺性脑病以及青霉素、喹诺酮及化疗药物引起的脑病③桥本氏脑病④中枢性脑瘤包括原发或癌转移⑤遗传性脑病包括线粒体脑病、肾上腺脑白质营养不良等⑥神经系统变性病包括路易体痴呆等。推荐意见：综合临床表现、脑脊液学，以特异抗体为确诊依据。治疗一、免疫治疗一线免疫治疗包括激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换；二线治疗包括利妥昔抗与IV环磷酰胺；三线长程免疫治疗包括马替麦考酚酯。治疗续11.糖皮质激素：先冲击：甲泼尼松龙1000mg/d,连滴3d;续500mg/d,3d;继40-80mg/d,2周；之后口服，每2周减5mg,6月一个疗程，减量注意病情波动与复发。2.IVIg：2g/kg,分3-5天静滴，重者合用激素，2-4周可重复。3.血浆置换：IVIg后不宜血浆置换，脑脊液抗体阳性效果待证实。4.利妥昔单抗：375mg/平方米；每周1次，共3-4次，至清除外周血CD20细胞为止。5.环磷酰胺：750mg/平方米，静滴＞1小时；4周1次，病情缓解停用。6.马替麦考酚酯：口服1000-2000mg,至少1年，主要用于复发。7.环磷酰胺：口服100mg/d,至少1年。二、肿瘤治疗：按专科常规，期间，需要维持对AE的免疫治疗三、癫痫治疗：按常规治疗，持续状态可用丙泊酚；恢复期不需维持。四、精神症状控制：按精神专科常规，宜选用新型抗精神病药物。预后AE总体预后良好，抗NMDAR重症平均监护1-2月；病死率2.9-9.5%少数完全恢复需2年。抗LGH病死率6%抗GABABR合并肿瘤预后较差。复发，AE症状好转或稳定2月又重新出现症状者或症状加重视为复发。抗NDMAR复发率12%，复发间隔平均5月，肿瘤阴性者或未用二线免疫治疗者复发率较高。