卒中后认知障碍管理专家共识

519中国卒中杂志2017年6月第12卷第6期·指南与共识·卒中后认知障碍管理专家共识中国卒中学会，卒中后认知障碍管理专家委员会（执笔：董强1，郭起浩1，罗本燕2，徐运3）【关键词】卒中后认知障碍；疾病管理【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2017.06.011执笔作者单位1200040上海复旦大学附属华山医院神经内科2浙江大学医学院第一附属医院神经内科3南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科通信作者董强[e-mail]2016年《中国脑卒中防治报告》报道：我国现有卒中患者700万人，不同地区卒中年龄标准化患病率约260～719/10万人，每年新发卒中200万人，即每12s新发1例卒中；而每年因卒中致死达165万人，即每21s就有一人死于卒中，每年因卒中致死者占所有死亡原因的22.45%[1]。2016年5月中国脑卒中大会的报告显示：卒中导致我国人群的残疾率高达75%，且目前我国卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升[2]。卒中不仅具有发病率高、死亡率高、致残率高等特点，卒中后认知功能障碍还是严重影响患者生活质量及生存时间的重要因素。随着卒中及其相关认知障碍研究结果的陆续发表，卒中后认知障碍（post-strokecognitiveimpairment，PSCI）已成为当前国际卒中研究和干预的热点，因此，2015世界卒中日宣言明确提出“卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分”；2016年2月的国际卒中会议也提出了“需将认知障碍和卒中干预策略进行整合”的理念。2016年5月，美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）联合美国卒中协会（AmericanStrokeAssociation，ASA）联合发布了首部《成人卒中康复指南》，该指南更加强调了记忆与认知评估在卒中康复中的重要性，且ⅠA级推荐卒中患者应进行认知功能训练[3]。为进一步提升临床对PSCI的重视，更有效地指导医生对PSCI进行规范管理，强调卒中患者的早期筛查评估，规范诊治用药或者及时转诊管理，综合管理卒中患者，从而提高患者的生活质量和延长生存时间，中国卒中学会组织多位中国卒中和认知领域专家多次讨论并共同撰写专家共识。通过PubMed、CochraneLibrary、ScientificIndex等国际资源及万方、维普、北大医学图书馆等国内资源索引查询了近十年发表的与PSCI相关的文献共423篇，包括81篇论著和5篇Meta分析等，并参照中国卒中学会指南制定标准与撰写规范（表1），旨在通过对当前国内外PSCI相关研究进行汇总分析，进一步推动PSCI的规范评估与管理，为广大医生在临床实践中对于PSCI管理提供参考和指导。1定义和概念1.1卒中后认知障碍的概念我国第三次死因抽样调查的结果表明，2004-2005年，卒中成为我国国民第一位死亡病因；截至目前，卒中已成为中国首位致残/致死性疾病[1]。认知障碍是卒中后常见表现，给患者、家庭、社会均带来沉重负担，但长期以来却未得到足够的重视。PSCI是指在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如阿尔茨海默病（Alzheimerdisease，AD）在卒中后6个月内进520ChinJStroke,Jun2017,Vol12,No.6表1中国卒中学会指南推荐意见分类和证据等级标准项目描述推荐意见分类Ⅰ类有证据和（或）普遍同意给予的程序或治疗是有用的和有效的Ⅱ类关于程序或治疗的有用性/有效性存在有争议的证据和（或）意见分歧Ⅱb有用性/有效性未被证据/意见很好地证实Ⅲ类证据和（或）普遍同意程序/治疗不是有用的/有效的，并且在某些案例中是有害的没有受益－程序/检查没有帮助危害－程序/检查导致过度花费或有害治疗推荐的证据等级A级证据数据来源于多个随机临床试验或Meta分析。用于明确证据等级的参考文献必须提供和引用在推荐意见中B级证据数据来源于一个随机临床试验或非随机化研究。用于明确证据等级的参考文献必须提供和引用在推荐意见中C级证据专家共识意见、案例研究或标准的护理诊断性推荐的证据等级A级证据前瞻性、盲法、广泛或具有代表性、完整的评估、筛检方法/参考标准描述充分、筛检结果/研究发现描述充分B级证据包括下列条件中的1个或多个：回顾性、非盲法、样本代表性差、评估不完整、筛检方法/参考标准的描述不足、筛检结果/研究发现的描述不足C级证据包括下列条件中的2个或多个：回顾性、非盲法、样本代表性差、评估不完整、实验测试方法/参考标准的描述不足、实验测试结果/研究发现的描述不足展引起认知障碍。它包括了从卒中后认知障碍非痴呆（post-strokecognitiveimpairmentnodementia，PSCIND）至卒中后痴呆（post-strokedementia，PSD）的不同程度的认知障碍。既往研究多集中在PSD，然而，国际上新的观点和热点开始关注和识别认知损害程度尚未达到痴呆程度的早期PSCI，更有助于实现症状的早期干预和改善预后。1.2与血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairment，VCI）概念的比较VCI是与PSCI最为相关的概念。1993年，Hachinski教授首次提出了VCI的概念，VCI是指由血管危险因素（血管病变如动脉粥样硬化、脑淀粉样血管病、免疫等血管炎病变，既往卒中事件，卒中危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等）导致和（或）血管因素相关的认知功能损害，包括从轻度认知功能损害到痴呆的整个过程[4]。VCI涵盖所有与血管因素相关的认知损害，可单独发生或与AD合并存在[5]（图1）。VCI概念的提出强调了血管因素在认知障碍发生中的重要作用，而这些病因是可预防和可治疗的。但该概念过于宽泛，几乎包括了所有与脑血管病（cerebralvasculardisease，CVD）相关的病因和认知障碍的类型。PSCI将卒中事件后6个月内发生的各种类型认知功能障碍明确地区分出来，是VCI的一种亚型[6]。VCI诊断标准中要求有明确的CVD证据，但不一定要求有卒中病史；而PSCI则特指卒中事件后6个月图1VCI和PSCI以及常见定义的关系图注：VCI：血管性认知障碍；PSCI：卒中后认知障碍；VaD：血管性痴呆VCIVaDPSCI所有卒中患者的认知功能障碍521中国卒中杂志2017年6月第12卷第6期内出现的认知障碍，后者的病因可以是血管性、退变性或两者兼而有之的混合型。与VCI相比，它强调要重视卒中人群中常见的认知功能障碍，并对其进行早期识别和管理，因此临床的操作性和识别度更高，方便医生实际诊断及管理。2危险因素和流行病学2.1PSCI的危险因素年龄和教育水平是PSCI的相关影响因素。高龄不仅是卒中发生的危险因素，亦是导致发生认知功能障碍的危险因素之一。有研究显示，65岁以上患者卒中后认知功能障碍的发生率显著增加[7]。Elbaz等[8]对4010例65～85岁老年人进行研究，结果提示教育水平越高，其认知功能储备越好。卒中类型、病变部位、病灶特点及卒中次数等亦是PSCI的相关因素。有研究显示，脑梗死患者与脑出血患者相比，其发生认知功能障碍的概率更高，但结果差异却无显著性（P＞0.05）；而病变部位在左半球、病灶为多部位/大面积及再发/复发/多发患者，其PSCI的发生率则显著更高（P＜0.01）[7]。此外，近期一项研究提示，卒中反复发作或存在脑部损伤时将增加认知障碍的发生风险[9]。除上述相关因素外，还有其他因素亦与PSCI显著相关。在这些卒中后认知功能障碍危险因素中，不可干预因素包括年龄、性别与种族、遗传因素、教育水平；可干预因素包括高血压，2型糖尿病，心肌梗死，充血性心力衰竭，心房颤动，卒中病史，肥胖，代谢综合征，生活方式如吸烟、饮酒、饮食结构、体力活动等[10-11]。2.2PSCI的流行病学国外有研究显示，大约1/6的成人在其一生中会发生卒中事件[12]。卒中不仅易导致患者发生认知功能障碍，同时易加速患者认知功能障碍并最终进展为痴呆。有研究提示，卒中使患者发生痴呆的概率增加4～12倍[13]。在英国和瑞士等欧洲国家，依据简易精神状态检查表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）标准评估，卒中后3个月发生认知功能障碍的比例为24%～39%；而若依据综合神经心理测试评估，同类人群中PSCI的发病率则高达96%[14]。一项韩国的大规模、多中心、队列研究纳入620例缺血性卒中患者，采用MMSE评估，结果显示卒中后3个月患者PSCI的患病率高达69.8%[15]。一项包括了73项卒中后痴呆研究的汇总分析共纳入7511例患者（年龄59～80岁），将其划分为以医院为基础的研究（5097例）和以社区为基础的研究（2414例），结果显示，与以社区为基础的研究相比，住院患者中卒中后痴呆的发病率更高（14.4%vs9.1%）。该研究表明，10%的患者在卒中前存在痴呆，10%的患者在首次卒中后发生痴呆，且超过1/3的患者为卒中再发后出现痴呆[16]。2014年贾建平[17]教授团队主持的轻度认知障碍诊断与干预研究，报告了中国北京、上海、广州、长春、贵阳等7个地区城乡轻度认知障碍（mildcognitiveimpairment，MCI）患病率和病因分型。目前我国65岁以上老年人群中MCI患病率为20.8%，其中，血管因素相关MCI最多，占所有MCI的42.0%。另外，我国最新发表的一篇以社区人群为基础的研究共纳入599例卒中患者，依据蒙特利尔认知评估量表（MontrealCognitiveAssessment，MoCA）、MMSE、缺血指数量表（HachinskiInchemicScore，HIS）等评分量表对患者的认知功能进行评估，结果显示，PSCI的总体发病率高达80.97%，其中PSCIND患者占48.91%，PSD患者占32.05%[18]。总之，PSCI研究报道的发生率因患者所处区域、人种、诊断标准等不同而存在较大差异[14]，也与评估距卒中的时间、卒中次数、评估方法相关。2.3PSCI的危害有研究报道，PSD患者的病死率较非痴呆的卒中患者显著增高。以5年生存率为例，PSD患者仅为39%，而同年龄未出现痴呆的卒中患522ChinJStroke,Jun2017,Vol12,No.6者的生存率为75%[19]。2013年发表的一篇关于我国卒中后认知障碍流行病学的汇总分析，共纳入35篇文献，结果显示，我国PSCIND患者1.5年的病死率为8%，而PSD患者1.5年的病死率则高达50%[20]。PSCI不仅增加患者病死率，亦严重影响患者的日常生活能力和社会功能。在Nys等[21]的研究结果中，早期执行功能障碍、视觉记忆障碍、主观单侧忽略的患者在卒中后6个月，躯体功能、心理健康状况及社会功均显著下降。且随着认知功能的降低，患者的功能独立性减弱，社会参与能力变差，生活满意度降低[22]。此外，卒中后的认知功能障碍还将加重患者的残疾情况。我国一项针对50例急性卒中认知功能障碍患者进行的观察性研究发现，卒中后认知功能障碍与患者偏瘫呈显著正相关，且认知功能障碍较重的急性卒中患者偏瘫程度较重[23]。总之，PSCI相关危险因素多，发生率高，危害严重。中国是卒中大国，卒中后认知障碍人群如何早期发现和管理，是目前需要解决的重要课题。3PSCI的筛查和诊断3.1PSCI筛查和评估3.1.1筛查原则鉴于对卒中后认知功能障碍的重视，推荐对PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估（图2）。卒中事件后，在病史和体检过程中关注相应的认知相关主诉，及时识别PSCI高危人群——即那些在采集病史（患者或家属报告）或临床检查过程中（有经验的医生）发现存在显著的认知、感知或日常生活能力下降的卒中患者（Ⅰ级推荐，B级证据）。目前，尚不推荐任何一个评估测验作为通