前列腺癌的诊断与治疗

前列腺癌的诊断与治疗泰州市第二人民医院泌尿外科孙广海2016-05-09一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病学三、前列腺癌的诊断四、前列腺癌的治疗五、前列腺癌的随访六、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治七、激素非依赖性前列腺癌的治疗内容一、前列腺组织结构纤维肌肉基质区1/3腺体部分2/3外周带70%中央带25%移行带5%-10%尿道周围区1%前列腺分区前列腺周围带是前列腺癌的好发部位，约占68％-75％，尤其是后叶周围带，而中央带约占10％，移行带约占20％，大约有10％的前列腺癌呈多发性。一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病学三、前列腺癌的诊断四、前列腺癌的治疗五、前列腺癌的随访六、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治七、激素非依赖性前列腺癌的治疗内容二、流行病学特点1、地理差异（澳大利亚、加勒比海等较高，亚洲及北非较低）2、种族差异3、发病年龄（主要见于老年男性）≥39发病率为0.005%40~59发病率2.2%60~79发病率13.7%流行病学特点：一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病学三、前列腺癌的诊断四、前列腺癌的治疗五、前列腺癌的随访六、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治七、激素非依赖性前列腺癌的治疗内容三、前列腺癌的诊断（一）前列腺癌症状1、早期无明显不适2、侵犯或阻塞尿道，类前列腺增生症状3、晚期，骨转移等症状（骨痛等）（二）前列腺癌的诊断1、直肠指诊（DRE）：因为前列腺癌常见于外周代，DRE对前列腺癌早期诊断和分期很有价值；2、前列腺特异性抗原（PSA）；3、经直肠超声检查；4、前列腺穿刺活检；5、前列腺癌的其他影像学检查：CT、MRI等检查6、病理学分级。问题1，PSA为何物？PSA：是由前列腺腺泡和导管的上皮细胞分泌的一种单链糖蛋白，在功能上属于类激肽释放酶的一种丝氨酸蛋白酶，参与精液的液化过程，是临床常规用于前列腺良性与恶性疾病诊断与鉴别诊断及前列腺癌患者术后随访的重要指标。问题2，查PSA时机？问题3，什么因素会影响PSA水平？前列腺按摩后一周膀胱镜检查导尿等操作48小时后射精24小时后前列腺穿刺1月后。问题4，PSA数值的判定？T-PSA˃4ng/ml为异常，4˂T˂10ng/ml总的穿刺阳性率为15.9%，f/t˃16%时总的穿刺阳性率为11.6%，当f/t˂16%时总的穿刺阳性率为17.4%。（二）前列腺癌的诊断1、直肠指诊（DRE）：因为前列腺癌常见于外周代，DRE对前列腺癌早期诊断和分期很有价值；2、前列腺特异性抗原（PSA）；3、经直肠超声检查；4、前列腺穿刺活检；5、前列腺癌的其他影像学检查：CT、MRI等检查6、病理学分级。穿刺指征：1、DRE发现结节，任何的PSA值；2、影像学检查发现结节，任何PSA值；3、PSA˃10ng/ml，任何f/t或PSAD；4、PSA4~10ng/ml，如f/t、PSAD、影像学检查异常。重复穿刺指证？1、第一次穿刺为非典型增生或高级别PIN2、PSA˃10ng/ml，任何f/t或PSAD；3、PSA4~10ng/ml，如f/t、PSAD、影像学检查异常。4、PSA4~10ng/ml，如f/t、PSAD、影像学检查均正常，需每3月复查一次PSA，如果连续两次结果大于10或PSAD大于0.75需再次穿刺。前列腺癌的影像学检查：1、CT：对早期前列腺癌诊断的敏感性低于MRI2、核磁共振（MRI）：可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织器官。核磁共振波普学检查（MRS）是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、烟碱、肌酐的代谢与前列腺增生和周围正常组织的差异呈现不同的波普。3、全身核素骨显像检查（ECT）：前列腺癌最常见远处转移为骨骼，ECT可以比常规X线提前3~6个月发现转移灶。一旦前列腺癌诊断明确，建议行ECT检查尤其PSA˃20ng/ml，GS评分˃7。（三）前列腺癌的分期（四）前列腺癌的危险因素等级1、血清PSA；2、Gleason评分；3、临床分期；四、前列腺癌的治疗前列腺癌诊断明确后，对于预期寿命大于10年的低危前列腺癌，治疗应遵循：1、根治性前列腺切除术2、根治性放疗3、主动监测（一）主动监测指征：1、极低危者，PSA小于10ng/ml，GS评分小于6分，阳性活检数小于等于2，每条穿刺标本肿瘤小于等于50%临床T1c~2a2、临床T1a，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命˃10年的较年轻患者，此类患者需密切随访PSA，TRUS和前列腺活检。3、临床T1b~T2b，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命˂10年的无症状患者。4、对于临床局限性前列腺癌（T1~3,Nx或N0，M0）适合根治或治愈性放疗的，其主动要求检测者，需密切随访。对于主动监测的患者每3~6个月复查PSA和DRE，必要时缩短时间间隔和进行影像学检查及重复穿刺。对于检测有进展者建议转为其他治疗。前列腺癌的治疗（二）前列腺癌根治性手术治疗手术适应证：1、危险因素等级：（1）低危（临床分期T1~T2a，GS2~6分，PSA˂10ng/ml；）和中危（临床分期T2b~2c，或GS7分或PSA10~20ng/ml）的局限性前列腺癌患者；（2）小体积高危（临床分期T3a或GS≥8分或PSA˃20ng/ml）的患者术后给予其他辅助治疗；（3）极高危（临床分期T3b或T4或任何的T，N1），严格筛选后可行根治术并辅以综合治疗。2、预期寿命≥10年3、健康状况良好前列腺癌的治疗（二）前列腺癌根治性手术治疗手术禁忌证：1、患有增加手术风险的疾病，如心脑血管疾病等。2、预期寿命不足10年3、已有远传淋巴结转移（术前通过影响学或淋巴结穿刺诊断）和骨转移。4、患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。手术方法:传统开放手术，腹腔镜手术，达芬奇机器人手术开放手术切口为正中切口腹腔镜手术有5孔、4孔、3孔法，近期由北一医院张骞改进的3孔法前列腺癌根治术得到很好的效果。达芬奇机器人平台手术时机，直肠穿刺活检6~8周后，经尿道前列腺电切12周后再行根治手术。根治性手术并发症：围手术期死亡率为0~2.1%，主要有严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘等。前列腺癌的治疗（三）前列腺癌外放射治疗（EBRT）1、根治性放疗2、辅助性放射治疗3、姑息性放射治疗前列腺癌的治疗（四）前列腺癌近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源之间放入人体内的天然腔隙或放入被治疗的组织内进行照射。分为短暂性和永久性粒子植入并发症：短期的尿频、尿急、尿痛及肠炎等长期的有尿潴留、尿道狭窄、尿失禁等前列腺癌的治疗（五）试验性前列腺癌局部治疗1、前列腺癌的冷冻治疗2、高能聚焦超声治疗3、组织内肿瘤射频消融前列腺癌的治疗（六）前列腺癌内分泌治疗早在1941年Huggins与Hodges发现了手术去势和雌激素可以延缓转移性前列腺癌的进展，前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下会发生凋亡。内分泌治疗分为：单纯去势；最大限度的雄激素阻断；间歇性内分泌治疗；根治性治疗前新辅助内分泌治疗；辅助内分泌治疗。1、去势治疗：（1）手术去势，切除睾丸（2）药物去势，亮丙瑞林（3）雌激素2、最大限度的雄激素阻断（MAB）：去势+抗雄激素药物，同时去除睾丸来源与肾上腺来源的雄激素。亮丙瑞林+比卡鲁胺（或氟他胺）3、根治术前新辅助内分泌治疗：根治术前行内分泌治疗，以期缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低切缘阳性率。方法：MAB或药物去势或单纯抗雄治疗。4、间歇内分泌治疗：多采用MAB；停药标准：PSA≤0.2ng/ml后，持续3~6个月。重新开始的标准PSA˃4ng/ml。风险：：5、前列腺癌辅助内分泌治疗：MAB或药物去势或单纯抗雄治疗；适应症：（1）根治术后切缘阳性；（2）术后病理淋巴结阳性；（3）术后病理证实为T3期或≤T2期但伴高危因素（GS˃7分，PSA˃20ng/ml）（4）局限性前列腺癌伴有高危因素（GS˃7分，PSA˃20ng/ml）；（5）局部晚期前列腺癌放疗后。一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病学三、前列腺癌的诊断四、前列腺癌的治疗五、前列腺癌的随访六、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治七、激素非依赖性前列腺癌的治疗内容五、前列腺癌的随访（一）治愈性治疗后随访1、根治性前列腺癌切除术后3周应检测不到PSA，如根治术后梁旭两次PSA˃0.2ng/ml，提示生化复发。2、放射治疗后PSA水平超过最低值2ng/ml或以上时，为生化复发。前列腺癌的随访（二）内分泌治疗后随访一般根据其前3~6个月治疗后PSA降低水平，可以判断敏感性和反应的持续时间。一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病学三、前列腺癌的诊断四、前列腺癌的治疗五、前列腺癌的随访六、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治七、激素非依赖性前列腺癌的治疗内容六、前列腺癌的治愈性治疗后复发的诊治（一）根治术后复发的诊治血PSA，直肠指诊，超声等检查治疗：观察等待；挽救性治疗；内分泌治疗前列腺癌的治愈性治疗后复发的诊治（二）前列腺癌放射治疗后复发的诊治等待观察挽救性治疗内分泌治疗七、激素非依赖性前列腺癌的治疗（一）定义：经过初次持续雄激素去除治疗后病变复发、进展的前列腺癌，包括雄激素非依赖性前列腺癌（AIPC）和激素难治性前列腺癌（HRPC），此类前列腺癌统称为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。治疗：1、必须持续抑制睾酮水平2、二线内分泌治疗（单一去势的，加抗雄；联合的，停抗雄；抗雄药物互换，如比卡换氟他胺；肾上腺雄激素抑制剂，如酮康唑等）3、化疗4、免疫治疗。。。。