消化系统病例标准化病人

消化系统病例标准化病人——消化性溃疡案例：主述：男性，38岁，间断性上腹痛4年，加重1周。现病史：患者4年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。1周因劳累，少量喝酒后再次出现上述症状，大小便正常。既往无其他特殊疾病史，吸烟史10年。既往史：在16岁的时候得过肝炎住院一个月，诊断为甲型肝炎。10年前做过阑尾炎手术。对磺胺类药物过敏个人史：已婚，妻子身体健康，有抽烟史10多年。家族史：母亲有冠心病，父亲身体健康。体格检查：T：36.7℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：血常规：Hb：135g/L，WBC：7.2×109/L，N：65%，L：35%，Pt：200×109/L；腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：消化性溃疡（胃溃疡可能性大）。诊断依据：（1）慢性病程，反复上腹痛4年，周期性即季节性（秋冬、冬春交季），节律性即与饮食相关：餐后腹痛明显，空腹减轻。（2）查体：除剑下压痛（+），无其他阳性体征。（3）辅助检查：血常规正常，B超未见异常。2.鉴别诊断（1）十二指肠球部溃疡。（2）慢性胃炎。（3）胃癌。（4）慢性胆囊炎、胆石症。（5）功能性消化不良。3.进一步检查（1）大便常规（包括隐血）。（2）胃镜及胃粘膜活检、幽门螺杆菌HP检测。（3）胃液分析。4.治疗原则（1）一般治疗：戒烟酒，避免过度劳累、精神紧张、辛辣及甜食等。（2）药物治疗：抑酸剂，碱性抗酸剂，胃粘膜保护剂，抗Hp治疗。（3）预防复发：维持治疗或间歇治疗方案。剧本（问诊）：医生：你好，我是张大夫，是消化内科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？（眼睛关切的注视病人，微笑着，与患者握手）患者：我叫刘学宏。（有些不自然地和医生握手）医生：多大年纪了？（微笑）患者：38岁。（笑了笑，放松了一些）医生；不要紧张，放松些，慢慢说，哪里不舒服？（关切的表情，适当的肢体语言）患者：这次来主要是因为心口有点疼痛。有一段时间了，来看看有什么问题？（又有些紧张地表情，身体前倾，很关注医生的表情和语言）医生；指给我看看具体在哪。（适当肢体语言和微笑）患者：（手指上腹部）医生：有多久了？患者：大约有4年多了。反反复复，时好时坏。工作忙时就厉害一些，吃药就好一些，但最近1周好像疼得厉害些，每次痛时间也长些，吃药也没有以前那么好使了，我很担心。（更加紧张和担心的表情）医生：你在担心什么呢？（安慰性的手势和表情）患者：我的一个远房表叔是胃癌死的，我会不会是什么癌呀？医生：不要紧张，毕竟患癌的是少数人，况且你远房表叔和你的血缘关系已经不紧密了，你的症状反复的时间比较长，你又年轻，故疾病是癌的可能性不大的，放轻松些，让我们来深入了解一下你的情况好吗？患者：谢谢医生，这样我就放心些了，你继续问吧。（放松了些心情）医生：你腹痛有这么长了，4年多了，你真不容易呀，这次痛得厉害1周了，那么1周前的那段时间有什么不好吗？患者：1周前的那段时间还没发现有什么特别不好的。医生：您能讲一讲都是怎么个疼法的么？是一阵阵的疼还是一个劲的疼？形容一下，能忍受不？（做一些安慰的手势和表情，可以有语言的安慰）患者：是一个劲的疼，丝丝拉拉的，能忍受。医生：一般什么时候痛？每一次痛要多长时间就好些呢？患者：吃了饭后，吃饱了更明显些，以前一般疼痛约20～30分钟，最近1周经常要痛几个小时才慢慢好些。医生：您能想起来引起心口疼的原因么？患者：这次疼是因为我连续两天工作很累，没休息好，又喝了点酒。（稍做停顿后才说，医生须耐心等待）医生：还有哪些因素使您心口疼痛加剧？患者：一般吃过饭后或吃油炸等油性的东西时疼加重，有时麻辣的食物或饮酒后也要加重。医生；每次心口疼与天气季节有关系吗？患者；大概入冬时易出现，天气冷些就频繁些。医生：除了心口疼还有哪些不舒服吗？患者：除了心口疼以外，还经常心口感觉发烧、肚子胀、打嗝、恶心。（想一想，1分钟后再说，看医生有无耐心）医生∶这几天发现大便如何？有“黑色”的大便吗？患者∶没有医生：呕吐过吗？患者：没有医生：自己发觉有发烧吗？小便颜色有什么不对吗？患者：没有发热，小便颜色没有太在意，好像也没有大的变化。医生；好，你说的比较清楚了，现在回忆一下你曾经去哪里看过这个病，服过些什么药物？患者；4年前刚开始时觉得没有什么大问题，在所里医务室看过，医生说是“胃病”，开了药，胃舒平，每天吃2片可以好转，最近这一周每天吃3到4片，最多一天吃6到7片也没有好转。这一年在我们所里看过几次，开了得乐冲剂、胃炎合剂等药，但都是开始还可以，后面越来越没有效果。医生：除了吃药，你还采取哪些方法减轻疼痛吗？患者：少吃多餐，吃饱了就痛些，少吃点就好些，最近我都感觉瘦些了。还有就是休息，工作不那么紧张就好些。饮食软一些，易消化的就能好一些。医生：你的体重最近有变化，消瘦了大概多少呢？患者：大概这一周就瘦了2～3斤吧医生：你如何知道的，看得出瘦了吗？患者：我是自家有个秤，自己称了的。医生：哦，现在看来，你主要是上腹痛，饭后比较明显，还有发烧、肚子胀、打嗝、恶心等，大约4年多了，没有怎么重视，也没有怎么正规治疗。而这次是比较剧烈的痛，是这样吗？（医生小结和核实病情）患者：是的。医生：这次生病来你的精神和体力如何？患者：还可以。医生：最近胃口如何？患者：胃口还可以，就是不敢多吃，吃多了就痛。医生：好，你的情况我基本了解了，我还有几个关于你过去的身体情况和家人的健康问题，会很快给你做必要的检查。（过渡到既往史个人史和家族史）医生∶你以前得过什么病没？患者∶身体有点瘦，在16岁的时候得过肝炎住院一个月，诊断为甲型肝炎。医生∶以后又做过什么检查吗？患者∶化验过血，出院后也查过几次，都正常。没有什么问题，现在就不查了。肝功能也正常。医生∶在哪里住院的？患者∶四川人民医院。医生∶除了肝炎，还有其他的什么病吗？患者：10年前做过阑尾炎手术。医生∶那有没有对什么药物或食物过敏史？患者∶有，对磺胺类药物过敏。医生∶什么时候？患者∶是在小时侯，在杭州读书时，因扁桃体发炎，医生给吃了磺胺药。医生∶当时有没有什么症状，如不舒服之类的，你怎么知道过敏了？患者∶左手上臂有很大的一片皮疹，医生说是过敏。医生∶其他的呢，有没有做过预防接种？患者∶儿童时期打过，2年前我们院打乙肝疫苗，因为接触生物制剂，经常出差，所以全所都打了。医生∶打了几次？患者∶3次。医生：现在再好好回想一下，有没有运动时心累、心慌、气粗呀？患者：没有。医生：有没有头昏，脚肿呀？患者：没有。医生：你有什么特殊的爱好吗？患者：抽烟10多年了，现在抽得少些了，以前多的时候1天2包，现在正在控制，一般在10支以下，我觉得抽烟与我的病也有关系，我们学校所里的医生也对我说了，希望我考虑戒烟。医生：那你结婚多久了？患者：已经10多年了。医生：你爱人身体好吗？患者：她身体挺好的。医生：你父母身体怎么样？患者：我父母都退休在家，父亲66了，身体挺好的。医生：那你母亲呢？患者：我母亲身体不太好，有冠心病。医生：好的，你配合得很好，我对你的情况已经基本了解了，你这次主要是因为上腹部痛，也就是你所说的心口痛，以前痛了4年多，一般是吃了饭后痛，这1周以来疼痛加重了，吃药也好转不了才来看病的，对吧？患者：对的。医生：那么我现在需要给你做个体格检查，尤其是要了解你肚子的情况，相信我们能很好的合作的。患者：好的。医生：等我给你做了体格检查后，我们再商量是否做胃镜等进一步检查，好吗？患者：好的。体格检查：医生：现在室温合适了吗，我的手也温暖了，你想小便吗？患者：我刚才进你诊室前才小便了。医生：那很好，请你放松，别紧张。（用手帮助患者摆好体位，并充分暴露腹部，依步骤做视诊、听诊、扣诊和触诊）医生做完体格检查后，告知患者结果：没有太多阳性体征，仅上腹部深压痛。辅助检查：医生：从我们的检查中和跟你的交谈中，我基本上可以考虑是你的胃或胆囊出了点毛病，但不需要紧张，我们还要进一步靠特殊检查来明确，好吗？患者：好，要做哪些检查呢？医生：需要做腹部的B超检查，排除一下胆囊的炎症等问题，您看可以吗？患者：好的。患者：医生，我的B超检查结果已经好了，有没有什么问题？（期待的表情）医生：仔细看过B超检查结果，排除了肝胆问题，那么我们基本上考虑胃的问题，但是是胃炎还是溃疡，需要做胃镜才能最后诊断，也为了排除一些少见的胃部疾病。患者：胃镜，我怕…听别人说那很难受，很痛的。（担心、痛苦和不情愿的表情）医生：胃镜不痛，我们人的痛敏感神经是在皮肤上的，但部分人的确会感到恶心，腹部不适。（耐心和安慰，适当肢体语言）患者：那我很怕那种恶心的感觉，怎么办呢？（还是不情愿表情）医生：你比较年轻，又无长期咳喘和心脏病史，要不要考虑做“无痛”胃镜呢？就是先打一支麻药，使你在迷糊中完成胃镜检查，可能会降低你的不舒服感。（建议的口吻）患者：很好，我同意，就做“无痛胃镜”吧。（放心了，有微笑）医生：做无痛胃镜需要家属陪同，因为做完后怕你还有些迷糊而跌倒什么的，你家属能来吗？患者：她现在就在外面，我叫她一声。解释病情，达成一致：胃镜结果：胃窦溃疡0.8x0.9cm大小，基地洁净。HP+++患者：（将胃镜结果交给医生）医生：哦，你很勇敢嘛，现在清醒了吧，我们来谈谈你的情况，结合胃镜报告，我们得出你的病情比较轻，不会危及生命，而且可以治愈，你最后的诊断是：胃溃疡，但溃疡较小。患者：溃疡是不是胃烂了个洞，会穿吗？（打断医生，担心的表情）医生：哦，溃疡打个比方就是胃的4层可能烂了1～2层，所以一般不会穿的，而且你又及时来治疗了，所以会很快好起来的。患者：哦，那我就放心了，谢谢医生，那我现在该如何办呢？医生：你现在要记住三点：第一，注意饮食和休息，如戒烟，尽量不喝酒，避免过度劳累、精神紧张、辛辣及甜食等，吃些易于消化的清淡食物。第二，要吃6周的药物，其中有杀幽门螺杆菌的药，也就是常常寄生在胃里的那种细菌，这两种抗生素要连续吃1周，1周后一定停止，但治疗溃疡的这两种药要服用6周才能停止，哪怕你没有任何腹痛也要吃足时间，溃疡才能好彻底。第三，你不需要再复查胃镜，但你需要在6周后再到医院，我再看一次，我们要了解一下你胃里的HP是否被真正的杀灭了，只需要吹口气就可以了解了。你明白了吗，记住了吗，能不能重复一遍听听。患者：重复医生的上述三点。医生：很好，你的记忆不错，还有什么不明白的地方吗？不要紧，说说看。（鼓励的表情）患者：我还能正常上班和运动吗，我喜欢打球。医生：上班只要不很累，不熬夜就可以，这一周暂时不打球，运动较剧烈的可以暂时缓一缓，但以后是没有问题的。患者：你真好，谢谢你，医生。（微笑和感激的表情）医生：好的，不谢，你最后还要记住我上门诊的时间，是每一周的周1和周5上午，希望你健康快乐。（开心的笑，保持笑到患者离开）患者：谢谢，再见！医生：你客气了，再见！