氧疗的临床应用(6月)

氧疗的临床应用氧疗—发展历程18世纪80年代，人类发现氧气的存在，之后便慢慢的认识到氧在生命运动中的机理，氧气逐渐被利用到各种疾病的治疗中。1798年，著名医生Beddoes在英格兰创办了肺病研究所，并开始了氧疗。第一次世界大战期间，霍尔丹用氧气成功的治疗了氯气中毒，引起医疗界的轰动，氧疗被确立为一种疗法。氧疗—发展历程1924年，霍尔丹给受伤士兵吸氧，战伤的死亡率大大降低，使人们对氧疗更加重视。之后，随着医学研究的不断深入，制氧技术的不断发展补给氧气慢慢成为医院的重要常规治疗手段。20世纪60年代后期，美国医学家开始系统观察氧疗对慢性低氧血症的疗效。氧疗—发展历程从70年代开始，氧疗渐渐进入家庭。80年代初期，由于世界制氧技术的革命性突破——分子筛制氧机的研制成功以及制造技术的不断提高，家庭氧疗开始成为许多疾病出院康复期病人的一种重要治疗手段和预防病情急性发作的生命保障手段。氧疗—发展历程1987年2月，在美国召开了第一届国际家庭氧疗学术会议，会议指出：坚持家庭氧疗使一些疾病的死亡率成倍下降，生存期延长，生存质量提高，综合医疗费用下降氧疗的定义氧疗(oxygentherapy)：利用各种方式将含氧气体输送给人体，预防或纠正低氧血症，其根本目的在于提高机体氧输送。氧疗用于纠正缺氧，提高动脉血氧分压和氧饱和度的水平，改善组织缺氧，促进代谢，以维持机体生命活动，是辅助治疗多种疾病的重要方法之一。氧疗的定义2002美国呼吸治疗协会（AARC）氧气治疗的临床指南定义氧气治疗是预防或治疗缺氧的一种手段，所提供的吸氧浓度高于空气氧浓度．氧气治疗应被视为一种药物治疗手段，也存在剂量、疗程和并发症等问题。基本概念低流量：设备提供的氧气流速低于患者的吸气流速，患者在吸气时会有容积不等的空气被一同吸入，与患者的吸气流速、潮气量有关。1-2升/分高流量：设备提供的氧气流速高于患者的吸气流速。6-8升/分基本概念低浓度：一般将＜35%称为低浓度氧。较高浓度：一般将35%-50%称为较高浓度氧高浓度：一般将＞50%称为高浓度氧。适应症（2002美国呼吸治疗协会AARC)临床证实的低氧血症：两项指标：取动脉血进行血气分析观察氧分压（PaO2）和动脉血氧含量（SaO2），正常成人在正常休息状态下PaO2为80~100mmHg，SaO2为91~99%，当低于正常值时，可以确定为缺氧。其中氧分压：60~79mmHg为轻度低氧血症40~59mmHg为中度低氧血症40mmHg以下为重度低氧血症适应症（2002美国呼吸治疗协会AARC)怀疑存在低氧血症的紧急情况严重创伤急性心肌梗塞麻醉或手术后短期氧气治疗局限性（2002美国呼吸治疗协会AARC)１．对于血液性缺氧和循环性缺氧，氧气治疗的效果有限２．当存在通气支持的指征时，氧气治疗不能替代机械通气氧疗的现状住院患者普遍应用50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗SmaLLD,DuhaA,WieskopfB,etaL.UsesandmisusesofoxygeninhospitaLizedpatients.AmJMed1992;92:591-595氧疗的现状21%85%0%20%40%60%80%100%氧疗医嘱错误没有得到充分监测患者百分比(%)氧疗的方法包括鼻导管或鼻塞吸氧、面罩吸氧、氧帐、呼吸机供氧和高压氧等，各有一定适应症和优缺点。1．鼻导管或鼻塞供氧只适用于低流量吸氧，流量过高可使呼吸道黏膜干燥，分泌物硬结，故气体必须湿化并尽可能接近体温。氧疗的方法吸入氧流量每增加1L，吸入氧浓度约增加4%。鼻导管吸氧简便易行，耐受性好，可长时间持续进行，不影响病人谈话及进食。缺点是不能达到较高的氧浓度，吸入浓度难于恒定，病人吸气流速较高或部分用口呼吸时，吸入氧浓度降低。1.鼻导管或鼻塞恒定氧流量鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir)–平均容积50mL–相当于解剖死腔的1/3鼻导管或鼻塞优点使用方便耐受良好活动自如,方便吃饭及交谈缺点分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起头痛或粘膜干燥容易移位QUIZ鼻导管吸氧1L/min时FiO2=21%+4x1=25%鼻导管吸氧10L/min时FiO2=21%+4x10=61%???鼻导管吸氧20L/min时FiO2=21%+4x20=101%!!!鼻导管或鼻塞:注意事项氧流量最大5–6L/min如需5L/min,应更换其他吸氧装置可能引起皮肤刺激或破溃–避免固定过紧–检查鼻孔或耳廓有无压迫2.普通面罩最常用的吸氧装置密闭性差,通气孔较大利于空气进入储氧部分(reservoir)–FiO2高于鼻导管,但仍不固定–FiO20.60若患者为低通气,CO2可能蓄积在面罩内,造成高碳酸血症普通面罩优点吸入氧浓度略高于鼻导管–0.60–差别不显著缺点分钟通气量大的患者很难达到高FiO2保持密闭是提高FiO2的前提–影响饮食及交谈–可能导致皮肤刺激不适于长期使用–不准确普通面罩:注意事项氧流量至少6升/分–冲走呼出气中的CO2–防止重复吸入CO2可以不使用湿化瓶将面罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适储氧面罩(部分重复吸入)=普通面罩+储氧气囊外观与非重复吸入面罩相似–储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣储氧气囊内充满氧气提高FiO2呼出气与气囊中氧气混合–呼气流量大于氧流量时储氧面罩(部分重复吸入)面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高FiO2患者发生CO2潴留的可能性大3、储氧面罩(非重复吸入)=普通面罩+储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣–一侧vs.两侧储氧气囊面罩优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2短期应用有效不会导致粘膜干燥缺点需要密闭–可能导致不适–可能刺激皮肤–影响进食及交谈–无法进行雾化治疗不应长期使用储氧气囊面罩:注意事项任何时候储气囊必须保持充满状态–如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常4、Venturi面罩利用机械Venturi原理–增加面罩的氧气流量–限制进入面罩的空气流量不同种类的venturi面罩–FiO224–28%(4L/min)–FiO235–40%(8L/min)Venturi面罩与普通面罩Venturi面罩吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响气流流速最大吸气流速Venturi面罩原理：气体通过不同直径的管道，在最宽处所产生之侧压力最大而流速最小；在最窄处压力最小而流速最大。超过狭窄点，当直径恢复到原来值时，压力也恢复至原来值。Venturi面罩Venturi活瓣颜色流速(L/min)氧浓度(%)蓝224白935黄635红840绿324Venturi面罩优点提供恒定的FiO2适用于COPD患者缺点不能提供高的FiO2Venturi面罩:注意事项确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确5、气雾装置:雾化面罩例如:雾化面罩(aerosoLmask),面帐(facetent),T管(T-piece),气管切开面罩(tracheostomycoLLar,tracheostomymask)氧气通过湿化瓶,从另一端将空气吸入需调节氧流量,提供超过分钟通气量,维持FiO2恒定的氧流量,将气体的流速调整为6-8L/分5、气雾装置:雾化面罩气雾装置:T管气雾装置:气管切开面罩氧疗装置的分类低流量装置高流量装置不同吸氧装置的比较吸氧装置氧流量FiO2说明鼻导管0.5–6L/min0.24–0.44*6L/min普通面罩6–10L/min0.35–0.55*5L/min储氧面罩10–15L/min0.60–0.80*储气囊不得塌陷Venturi面罩3L/min0.24,0.26,0.31*阅读使用说明6L/min0.35,0.40,0.50*雾化面罩8L/min0.28,0.30,0.35*必须看见气雾0.40,0.50,0.70*麻醉气囊面罩12–15L/min1.012L/min*呼吸频率,潮气量和吸气流量不同时FiO2不同停止氧疗的指标经过适当药物治疗，在呼吸室内空气静息状态下PaO260mmHg，并咨询专科医师确定是否可停止氧疗。氧疗的并发症１．对于二氧化碳潴留高流量吸氧可能造成呼吸抑制；2.FiO2≥0.5时，有可能造成肺不张、氧中毒和(或)白细胞功能抑制；3．某些雾化和湿化设备可能受到细菌污染；氧疗的并发证4．对于百枯草中毒和应用博来霉素的患者，应慎用氧气治疗；5．纤支镜激光治疗时，应尽量降低给氧浓度，以免气管内燃火晶状体后纤维组织形成粘膜纤毛活动减弱氧疗的注意事项监测１、所有氧疗设备应定期检查，使用前要再确认及检查。２、至少每日检查吸氧设备，当怀疑FiO2漂移时，应使用氧浓度校正设备校正FiO23、除常规临床观察项目外，应检测氧气治疗患者的氧分压或氧饱和度氧疗的注意事项评估1、患者气道是否通畅、呼吸音、呼吸型态、痰液性质、2、湿度是否足够及是否需要加温。3、观察氧气导管有无扭曲、阻塞、氧气装置有无漏气、氧气流量浮标是否到位准确。每日更换湿化瓶及湿化液，防止院内交叉感染。2.氧疗的注意事项4、用氧气时应悬掛四防的警示牌5、评估病人的治疗需求，根据需要，选择适当氧疗设备。6、评估治疗效果，注意血气分析、SpO2、生命征象变化是否改善。。长期家庭氧疗符合以下三条中任何一条都可以进行长期家庭氧疗：1、临床状态稳定3~4周，无急性支气管炎、肺部炎症，心力衰竭，连续2周2次动脉血气分析结果：动脉血氧分压PaO2＜60mmHg，血氧饱和度SaO2＜88%。2、临床状态稳定，至少2次动脉血气分析结果：动脉血氧分压PaO2为55~59mmHg，且伴有继发性红细胞增多，肺动脉高压或肺心病右心衰竭，运动后PaO2下降10mmHg的情况之一者。3、白天PaO2＞55mmHg，但夜间SaO2＜75%或严重的睡眠呼吸暂停者。长期氧疗的护理1、吸入的氧气温度37℃，湿度80%左右为宜，湿化瓶容积的1/3～1/2，每日更换不遵守氧疗医嘱原因氧疗知识缺乏舒适的改变对吸氧产生恐惧心理经济原因认为吸氧作用不大长期氧疗的益处1.减轻低氧血症2.缓解肺动脉高压3.缓解支气管痉挛4.改善患者体质，改善睡眠和大脑功能，提高运动耐力和生命质量。5.改善慢性阻塞性肺疾病，延长生命。6.减少住院次数，节约医疗费用。评估长期氧疗的有效性精神、神志发绀、皮肤呼吸、心率血压、周围循环眼球结膜水肿血气分析、动脉血氧饱和度家用制氧机的使用1、患者及家属须熟悉氧气机的正确使用方法，使用前应认真阅读产品使用说明书。2、吸氧浓度应＜35%，浓度过高会发生氧中毒。3、吸氧前观察混气湿化瓶内是否盛有纯净水、冷开水或蒸馏水，以保证吸入的氧气湿度＞60%，保护上呼吸道粘膜的湿润，防止气道分泌物干结。4、制氧机关机后混气湿润瓶中的水会自动倒吸入水箱中，属正常现象，瓶中水吸干后开机前应及时补充，关机时应观察水箱中的电解液位。①当液位≥最高液位线时，关机后应把水箱加水口的水箱盖旋松，再次开机前应将水箱盖旋紧。②当最低液位线≤液位≤最高液位线时，无需旋松水箱盖，让混气湿润瓶中的水自动倒吸入水箱中，属正常现象。5、吸氧时不得关闭混气泵开关。总结氧疗使用过度,不应将氧疗作为常规PaO2和SaO2不应作为氧疗指标注意各种吸氧装置的区别遵医嘱给予正确用氧评估长期氧疗的有效性精神和神志发绀呼吸和心率的变化血压和周围循环的变化眼球结膜水肿情况血气分析、动脉血氧饱和度SaO2氧和CO2分压长期氧疗的护理1、对于要长期氧疗的患者来说，吸入的氧气以温度37℃，湿度80%左右为宜，在湿化瓶中盛温水达瓶容积的1