睡眠呼吸暂停综合征

睡眠呼吸暂停低通气综合征运城市中心医院呼吸科杨先锋医师概述人的一生约有1/3的时间是在睡眠中度过的.睡眠中机体处于低代谢状态,使体力和精力得以恢复,然而有些疾病却在睡眠中发生如:睡眠呼吸暂停综合症睡眠的重要性打鼾仅仅是？SAHS≠打鼾打鼾还会引起Howimportantissleep?日本交通大臣就高速列车事故向民众公开致歉。事故原因：高速列车司机行车时打瞌睡！Feb.28th,2003睡眠呼吸疾病主要是指睡眠状态下上气道阻塞性呼吸疾病的总称包括：●鼾症●睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）●上气道阻力综合征（UARA）●肥胖低通气综合征等睡眠呼吸医学是介于睡眠医学和呼吸病学之间的新学科。主要内容一、掌握SAHS的定义、分类、诊断及治疗原则。二、熟悉SAHS的病因及临床表现。三、了解SAHS的发病机制。定义SAHS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。流行病学流行病学特点发生率高漏诊率高死亡率高并发症多诊治现状多不规范治疗多学科性诊断意识差几个概念呼吸暂停指口和鼻气流均停止至少10秒以上低通气呼吸气流降低至正常气流强度50%以下，并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数分类OSAHS阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸依然存在。SAS中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停。MSAS混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停。阻塞性中枢性混合性30岁以上人口中SAHS患者约有2000万上海市，30岁以上人群中SAHS患病率为3.62%河北承德市OSAHS患病率为4.63%香港地区SAHS患病率为4.10%中国约有高血压患者1.3亿，若以30%计，约有4000万患有OSAHSSAHS流行病学资料诊断标准睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次／小时以上。病因和主要危险因素1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（BMI）≥25kg/㎡；肥胖可导致气道脂肪过度堆积和颈部脂肪压迫。多伴短粗颈，颈围与AHI呈正相关。肥胖病因和主要危险因素2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；病因和主要危险因素软腭及悬雍垂肿胀颌面结构5、家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物;7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。病因和主要危险因素发病机理呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低鼻、咽部位狭窄睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加咽喉扩张肌↑↓咽喉气道塌陷性↑咽气道负压↑（如颏舌肌、（气体流速↑阻力↑腭垂肌）咽腔狭小）气道开放气道关闭咽喉扩张肌↑↓咽喉气道塌陷性↑咽气道负压↑（如颏舌肌、（气体流速↑阻力↑腭垂肌）咽腔狭小）气道开放气道关闭阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程睡眠开始咽肌压力喉狭窄咽腔压力咽肌压力+咽腔压力关闭压咽关闭咽腔压力=肺泡压力PaCO2及PaO2咽肌压力及咽腔压力咽维持关闭觉醒咽肌压力咽肌压力+咽腔压力关闭压咽开放通气增加PaCO2及PaO2睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸腔内负压增加食道返流打嗝、烧心、咽炎窒息觉醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素分泌减少糖、脂肪代谢紊乱、肥胖性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗死脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神经精神症状临床表现一白天症状：嗜睡困倦乏力晨起血压升高和头痛记忆力下降、智力减退、注意力不集中食管返流引起烧心、胸骨后疼痛烦躁、焦虑，情绪低落临床表现二夜间症状：打鼾躁动、多梦呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）缺氧，口唇紫绀、脉率不齐梦游、遗尿、阳萎临床表现三主要症状：睡眠打鼾并有呼吸间隙。继发症状：当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。SAHS的全身危害----SAHS是全身性疾病OSAS致心血管疾病的发病机制血管活性物质内皮功能障碍炎症反应氧化应激胰岛素抵抗血栓形成OSAS心血管变异交感神经兴奋胸内压改变心血管疾病事件链AdaptedfromDzauetal,2006Circulation高血压动脉粥样硬化/左室肥大心肌缺血冠脉血栓形成心肌梗死心率失常/心肌缺损心室扩大充血性心力衰竭心脏疾病终末期SAHS与高血压高血压患者中30%患有OSASOSAS患者中有45%-48%有高血压AHI增加1次/h，高血压的发生概率增加1%OSAS是高血压发生的独立危险因子OSAS是继发性高血压的首位病因!SAHS致高血压的特点昼夜规律改变：夜间血压不降，以非杓型为主；早期DBP升高、脉压减小；以单纯DBP升高或SBP、DBP同时升高为主要类型；AHI30次/h的OSAHS患者中难治性高血压的患病率明显升高；Fagard,R.H.etal.Hypertension2008;51:55SAHS与冠心病：OSAS是造成冠状动脉供血障碍的重要危险因素。25%的OSAS患者睡眠中血氧饱和度下降时出现ST段下移及T波地平。OSAS患者冠心病的发病率是非OSAS患者的两倍。SAHS与心律失常心律失常病人50-75%合并OSAHS疾病心动过缓室性心律不齐窦性停搏房颤病人有50%合并OSAHS房颤病人在进行OSA的治疗后，房颤发生次数明显低于未经治疗的房颤病人组.SAHS与心衰：SAHS患者心衰增多，多表现为原因不明的左右心衰竭。SAHS对心功能的损害，主要是由于血液动力学改变和心脏结构异常而引起。呼吸暂停时肺血管收缩，引起肺动脉高压，右心室后负荷增大，加之回心血量增多，容量增加，易促发右心衰。2009年睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识1.难治性高血压，特别是昼夜节律是非杓型甚至反杓型者。2．夜间反复发生心绞痛、心肌梗死及难以缓解的严重心肌缺血。3.睡眠过程中发生的心律失常，特别是缓慢性心律失常及快-慢交替性心律失常，如Ⅱ-Ⅲ度窦房传导阻滞，严重窦性心动过缓，缓慢性房颤。4.难以控制的心衰，特别同时表现出陈施呼吸。5.难以解释和治疗效果不佳的扩张性心肌病。睡眠呼吸暂停对呼吸系统的损害SAHS与呼吸系统疾病COPD：重叠综合征COPD中SAHS的发生率为正常人的2倍1/3不伴心肺疾患的OSAS患者有肺动脉高压呼吸衰竭：病程长，呼吸中枢和呼吸肌功能失调，膈肌高位哮喘：夜间发作慢性咳嗽：1/8病因肺癌：高于正常人2.1倍SAHS与肺动脉高压肺心病OSAHS患者不但睡眠时肺动脉压升高，白天亦升高，肺功能、肺动脉高压与PaO2和PaCO2显著相关。长期肺动脉高压可引起右心室肥厚而致肺心病。睡眠呼吸暂停对脑血管和中枢神经系统损害SAHS与脑中风：脑卒中患者中SAHS的发生率为44%-72%急性脑卒中后24小时内常发生SAHSSAHS是脑卒中的独立危险因素SAHS与痴呆症96％老年SAHS患者有不同程度的痴呆，认为是与呼吸暂停，严重低氧血症导致大脑半球特别是皮层和皮层下功能的损害有关。儿童可因长期睡眠呼吸暂停，影响智力发育，反应迟钝，记忆力下降而出现痴呆症。SAHS与神经精神异常因低氧血症引起运动兴奋性增强：睡眠中惊叫、躁动、不安腿综合征。OSAHS可引起躁狂症和抑郁症：语言功能障碍、口齿不清、晨间头痛、白天嗜睡、行为改变、性格异常。诱发癫痫睡眠中反复觉醒，夜间辗转不安，易诱发癫痫。睡眠呼吸暂停对内分泌影响胰岛素抵抗----糖尿病可能的机理AdaptedfromPunjabietal,2005JApplPhysiol睡眠呼吸暂停睡眠片段化间断低氧血症交感神经活性增强儿茶酚安增加肾上腺轴改变皮质醇增加氧化应激活性氧增加炎性通路激活白介素-6肿瘤坏死因子增加脂类因子改变瘦素增加脂肪因子下降胰岛素抵抗/胰腺B细胞功能失常葡萄糖耐受不良/II型糖尿病SAHS与甲状腺功能、性功能甲状腺功能减退：SAHS可引起或加重甲减甲减通过黏液水肿可引起上气道阻塞性功能障碍：男性勃起功能障碍（17/25）SAHS患者中甲减的发生率不高于正常人生长激素(GH)分泌减少生长激素(GH)分泌减少，发生于儿童可导致发育停滞、延迟。睡眠呼吸暂停对肾脏、血液系统、消化系统等影响1、SAHS与肾功能的损害：SAHS患者肌酐清除率降低，肾浓缩功能减退，夜尿增多，治疗后上述指标有改善。2、蛋白尿3、SAHS与红细胞增多症：4、胃食管返流。5、咽炎。肥胖（≥标准体重20%）颈短粗软腭下垂重度扁桃体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗咽腔狭小小颌畸形、下颌退缩舌体肥大舌根后坠咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大鼻腔肿瘤肢端肥大体征体检及常规检查项目体重指数BMI=体重(kg)/身高2(㎡)体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等红细胞计数、HCT、MCV、MCHC动脉血气分析肺功能检查X线头影测量（包括咽喉部测量）及胸片心电图可能发生的合并症部分患者应检查甲状腺功能体检及常规检查项目多导睡眠图（Polysomnography，PSG）确诊SAS的金标准确定其类型及病情轻重主要实验室检测方法多导睡眠监测阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）多导睡眠图（PSG）监测整夜PSG监测：是诊断SAHS的最佳方法，不少于7小时的睡眠适用指征：①临床上怀疑为SAHS者；②临床上其它症状体征支持患有SAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；④原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；⑤监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；⑥评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；⑦诊断其它睡眠障碍性疾患。表1SAHS的病情分度主要指标轻度中度重度AHI（次/小时）5—1516—3030夜间最低SaO2（%）85—8980—8480•AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考诊断根据病史、体征和PSG监测确立诊断，并寻找病因夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗——临床诊断PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时——确诊并成度分级耳鼻咽喉及口腔检查——寻找病因鉴别诊断原发性鼾症上气道阻力综合征发作性睡病原发性鼾症有明显的鼾声无呼吸暂停和低通气无低氧血症上气道阻力综合征气道阻力增加反复出现α醒觉波白天嗜睡及疲倦可有或无明显鼾声无呼吸暂停和低氧血症发作性睡病白天过度嗜睡，发作性猝倒PSG检查睡眠潜伏期＜10分钟，入睡后20分钟内出现快速眼动时相（rapideyemovement,REM）无呼吸暂停和低氧血症平均睡眠潜伏期＜8分钟有家族史治疗病因治疗一般性治疗药物治疗口腔矫治器气道内正压通气治疗外科治疗合并症的治疗病因治疗：纠正引起SAHS或使之加重的基础疾病：应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。一般性治疗1）减肥、控