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2020/6/11真菌感染性皮肤病南充市中心医院皮肤科秦玲2020/6/12真菌？2020/6/13真菌？2020/6/14真菌？2020/6/15真菌？2020/6/16真菌？2020/6/19分类皮肤癣菌毛癣菌属小孢子菌属表皮癣菌属酵母菌和酵母样菌念珠菌隐球菌霉样真菌毛霉菌、曲霉菌、青霉菌2020/6/110依部位深浅分类浅部真菌病寄生或腐生于角蛋白组织的表皮角质层、毛发和甲板，引起这些部位感染，又称“癣”深部真菌病侵入表皮以外的真皮、粘膜和内脏组织或器官2020/6/111实验室检查意义：-诊断、证实诊断、鉴别诊断-明确菌种，指导用药-长疗程治疗监测疗效，指示停药时间-判断预后和复发与再感染的区别常规检查：显微镜直接镜检、真菌培养、组织病理学特殊检查：血清学检查、分子生物学技术2020/6/112真菌镜检与培养真菌镜检：确诊真菌感染的依据。材料：10%-20%KOH或生理盐水标本：病发、皮屑、甲屑、阴道分泌物、痰液、组织。显微镜下所见：孢子、菌丝、硬壳孢子。真菌培养：可确定菌种，但条件致病菌需多次培养并结合镜检而确定。材料及条件：碳源、氮源及其他营养成分。2020/6/113培养基培养基：沙氏培养基，主要成分为葡萄糖、蛋白胨和琼脂。温度：22-25℃：主要用于皮肤癣菌的培养35-37℃：主要用于深部真菌及双向型真菌的培养双向型真菌：菌丝相和酵母相2020/6/114皮肤癣菌病人群中发病率最高的感染性皮肤病皮肤科临床最常见到的疾病高患病率高复发率的皮肤病人们对这种疾病日益重视2020/6/115皮肤癣菌病-流行病学皮肤癣菌病分布于世界各地足癣患病率在皮肤癣菌病中最高，且为其他部位癣病的重要传染源手足癣多发于成人，但儿童也有发病报道在一些特殊人群中手足癣患病率较高体股癣在温暖、潮湿地区发病率尤其高，股部高于体癣2020/6/116皮肤癣菌病-流行病学甲真菌病在自然人群中的发病率约为20-50/千人，约占皮肤癣菌病的30%，约50%手足癣患者可伴发甲真菌病头癣在世界范围内分布，曾在我国广泛流行同一种皮肤癣菌病可以由不同菌种引起同一种菌种可以引起不同部位感染2020/6/117皮肤癣菌病-流行病学在不同地区存在地理上的分布差异，红色毛癣菌为绝对优势菌种传播方式主要是接触传染预防要在消灭传染源、切断传播途径、保护易感人群三方面入手2020/6/118致病过程皮肤癣菌和角质层接触后→与表皮上聚居的正常菌群相竞争，粘附、定植→穿透角质层细胞，侵入、播散→或被清除，或处于静止状态，或局限化形成脓肿或肉芽肿2020/6/119有利于皮肤癣菌生长的因素角质层细胞已死亡，且远离机体防御机制角质层因汗液分泌，水分经表皮流失，处于高度水合状态角质层中含蛋白质、氨基酸、脂类、碳水化合物、微量元素，为皮肤癣菌提供营养皮肤一些特殊解剖结构易于真菌聚集，如头部鳞屑可粘住空气中孢子、甲板远端与皮肤的间隙、4-5足趾间较紧密等皮肤的温度和湿度2020/6/120头癣定义：是一种头皮毛囊的皮肤癣菌病，通常可导致炎症性或非炎症性脱发，主要发生在青春期前儿童头癣由毛癣菌属和小孢子菌属内的皮肤癣菌引起2020/6/121头癣-流行病学我国主要病原菌：犬小孢子菌、紫色毛癣菌、断发毛癣菌等头癣的病原菌在不同州不同国家的分布并不一致，即使在同一地区其病原菌的分离频率也会有变化现在绝大多数为散发，宠物热→城镇儿童的头癣发病率在上升近期新疆南部有地区性流行的趋势脓癣的发病率在相对增高，病原菌不仅限于亲动物或亲土性皮肤癣菌，亲人性的红色毛癣菌感染也非罕见2020/6/122头癣-流行病学引起这种菌种地域差异和时代变迁的原因据认为是：-抗真菌药物的应用，使得敏感菌所致的头癣被很好控制-是公共卫生条件的改善和高危人群的大范围高密度筛查，致头癣的传播途径被阻断-移民模式的改变、战争期间士兵的换防和迁动以及世界范围的旅游，使一些国家和地区不断有新的头癣致病菌被分离2020/6/123头癣-流行病学严格讲，皮肤癣菌是头癣的唯一病原菌亲人性的头癣病原菌如断发毛癣菌和紫色毛癣菌为人际间传染，而亲动物性癣菌如犬小孢子菌则经接触受感染的动物传播尚不清楚何以皮肤癣菌能在毛发内生长而非皮肤癣菌为什么不能侵犯毛发头癣在显微镜下有三种主要类型，即发外型、发内型和黄癣，反应了真菌侵入毛干的模式无论那一种侵入模式，其临床基本表现为脱发和鳞屑并常伴炎症反应2020/6/124头癣-临床表现多样性，包括无症状携带状态、非炎症性斑秃、带“黑点”的脱发区、伴显著炎性反应的脓癣、类似于细菌性疖病的脱发以及脂溢性皮炎样表现等颈部淋巴结反应常见于有症状的患者“黑点”一直被过分强调，实际上许多患者此表现并不明显或很难见到头癣的临床表现现分为白癣、黑癣、黄癣和脓癣2020/6/125头癣-黄癣主要发生在儿童，现已十分少见，其典型损害为黄癣痂和黄癣发由于黄癣菌的溶组织作用可破坏毛囊，预后常遗留萎缩性疤痕，导致永久性脱发镜检发内菌丝较多，毛发全长均可见到菌丝，同时出现气泡后期随发内菌丝的增多，病发折断增多，镜检可见更多的发内菌丝和气泡2020/6/126头癣-黄癣2020/6/1272020/6/128头癣-黄癣2020/6/129头癣-黑癣可见于成人或儿童初期皮损以丘疹为主，渐向周围蔓延，形成钱币大小的环状损害，中央有愈合倾向或见少许鳞屑，鳞屑镜检阳性但头发尚正常，治疗最佳时机病程进展，毛发渐失去光泽，弯曲以致折断，在毛囊口形成以断发为标志的“黑点”镜检可见充满全长病发的发内型关节孢子也有病发高位折断，即在出头皮2-4mm或更长处折断，病发弯曲，片状分布类似白癣，但无菌鞘未获时治疗可蔓延至发际或面部，形成体癣愈合留有秃发和点状萎缩性瘢痕2020/6/130紫色毛癣菌2020/6/1312020/6/1322020/6/133断发毛癣菌2020/6/1342020/6/135头癣-白癣主要由犬小孢子菌、铁锈色小孢子菌引起早期表现为病菌入侵部位的红色小丘疹，很快向四周扩大成圆形椭圆形斑，上覆灰白色鳞屑。斑内头发大部或全部距头皮2-4mm处折断，外围绕以灰白色菌鞘镜检见成堆密集发外小孢子有时可见原发斑疹的周边有小的子斑，系菌鞘脱落播散传染所致，称“母子斑”青春期可自愈愈合不留瘢痕，不造成永久性秃发2020/6/1362020/6/137头癣-脓癣主要由一些亲土性或亲动物性皮肤癣菌引起机制为患者对真菌抗原产生迟发性变态反应临床表现为明显炎症反应，近年有增多趋势-初发为密集的炎性毛囊丘疹和小脓疱-迅速进展为核桃大或更大的隆起性肿块、脓肿-常单发，界限清楚，质地柔软，触之有波动感，甚至可见挤压排脓现象-局部毛发松动易拔出，可有耳后和枕后淋巴结肿大和触痛-愈合可形成疤痕2020/6/1382020/6/1392020/6/140头癣-诊断真菌学检查：-镜检·黄癣应取黄癣痂或病发做检查-痂内可见充满视野的大小不等的孢子和鹿角菌丝-发内型，其内菌丝和气泡的数量与病期进展相关·白癣则采集带菌鞘的断发，可见发外密集的小孢子嵌于发周，发内也可见菌丝，故白癣实为发内外型2020/6/141头癣-诊断培养：采取病发、皮屑或脓液常规接种、培养-黄癣唯一致病菌为许兰黄癣菌-黑癣主要由紫色毛癣菌、断发毛癣菌以及须癣毛癣菌引起-白癣则由犬小孢子菌和石膏样小孢子菌所致，偶见铁锈色小孢子菌2020/6/142头癣-诊断及鉴别诊断Wood灯检查黄癣病发呈暗绿色荧光，白癣为亮绿色荧光，黑癣无荧光，可做快速鉴别鉴别诊断-断发有无是重要指证，而真菌学检查室关键依据-应与头皮脂溢性皮炎、头皮屑、异位性皮炎、湿疹、石棉状糠疹、银屑病、斑秃和拔毛癖等病相鉴别2020/6/143头癣-治疗一线治疗仍为灰黄霉素-普通微粒化灰黄霉素按15-25mg/kg/d-疗程应持续至患者临床和真菌学均正常为止，故强调个体化治疗-大多数患者疗效满意且安全，儿童也能很好耐受-国内学者建议的疗程为2-3周，而国外的同行则认为至少需6-8周除了口服灰黄霉素外，还应建议外用酮康唑香波或硫化硒洗剂，至少每周2次2020/6/144头癣-治疗若考虑治疗疗程与病原菌的关系，从文献得知：-黑癣可适当缩短疗程，如2-3周-白癣需疗程略长，如4-6周-脓癣由于炎症反应剧烈，可酌情服用小量皮质类固醇激素-合并细菌感染者选用抗生素，而抗真菌治疗并无延长疗程必要2020/6/145头癣-治疗不能使用灰黄霉素者，可考虑服用新的抗真菌药物如特比萘芬、伊曲康唑上述药物均较灰黄霉素更为安全，疗效相当甚至胜出，但仍需详细询问病史，并征得患儿家长知情同意后方可给药2020/6/146头癣-预防积极寻找传染源和传播媒介，阻断传播途径对患儿家长要说服使用抗真菌香波洗头，患病的宠物要同时治疗患儿用过的枕头、梳子、头巾等要消毒，对电话、电脑键盘等可疑被污染的物品也要用酒精棉球出理患儿一旦确诊，应动员其在治疗开始7天离校或幼儿园，以免传染若遇小流行更应高度重视，积极查找传染源2020/6/147体癣、股癣定义：体癣和股癣是指光滑皮肤表皮的皮肤癣菌感染，股癣专指发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部的体癣因二者本质上为皮肤癣菌在不同部位的同一表现，且临床诊治视为同等，故已习惯统称为体股癣2020/6/148体癣、股癣-流行病学在世界各地均为常见多发病，其发病率的高低受地域气候条件、患者职业或生活习惯、卫生状况、机体抵抗力、个体易感性、是否伴有甲癣手足癣等诸多因素影响在我国，南方多于北方就性别而言，男性多于女性年龄来看，儿童更易感染体癣，因有更多机会接触宠物从职业的角度，更多见于司机肥胖、易出汗、糖尿病等也是体股癣，特别是皱褶部位的癣病易发因素患者自身的其他癣病，如甲癣、足癣等也是体股癣的原发灶2020/6/149体癣、股癣-发病机制皮肤癣菌能在所有正常个体中引起确切的炎症反应和细胞介导的免疫反应宿主反应随不同的皮肤癣菌而有差异-亲动物性和亲土性菌株可引起较强的炎症和免疫反应，临床表现为边缘隆起、红斑、脱屑及瘙痒明显，甚至出现水疱-亲人性菌株所致的皮损无显著炎症反应，瘙痒也不明显可能缘于不同菌株间真菌抗原和角蛋白酶的差异表皮炎症对排除入侵的病原菌十分重要，其实质是迟发型过敏反应，而且对菌体抗原成分即癣菌素的接触过敏2020/6/150体癣、股癣-临床表现依病原菌、病程、感染部位和是否误用激素等不同情况而有多种类型初起为红丘疹或小水疱，继之出现鳞屑，后向周围扩散为边缘隆起、界限清楚的环形损害，边缘不断外展同时皮损中央趋于消退，形如古钱币，故有人称之铜钱癣股癣的下缘往往显著，上缘并不清晰，阴囊很少受累环形损害有时单发，有时可见多环形，可重叠，可散在伴有不同程度瘙痒此外还有丘疹型、湿疹样型、疱疹样型、斑片型、结节型、肉芽肿型等多种表现尤其是在使用外用激素或不规范治疗，可使皮损很不典型，称“难辨认癣”，不做真菌学检查易误诊2020/6/1512020/6/1522020/6/1532020/6/1542020/6/1552020/6/1562020/6/1572020/6/158体癣、股癣-诊断与鉴别诊断临床表现结合真菌学检查结果对典型损害取活动性边缘的皮屑进行镜检，对不典型者需多点取材有时可能遇到镜检假阴性，如患者就诊前不规则用过抗真菌药物，取材不当，观察遗漏等，需结合病史和临床表现去判断2020/6/159体癣、股癣-诊断与鉴别诊断和湿疹皮炎类、红斑鳞屑类皮肤病相鉴别和红癣相鉴别，后者是又一种微小棒状杆菌所致，侵犯阴股部时常在靠近阴囊的部位发生对称性的淡黄色或红褐色的鳞屑斑，边界清楚，中间无自愈倾向，无自觉症状，一般无传染性诊断和鉴别诊断主要依据为真菌学检查2020/6/160体癣、股癣-治疗外用药为主-各类抗真菌药物，包括唑类、丙烯胺类、环比酮胺类、阿莫罗芬类等均可运用-对似像非像难以确定或炎症反应明显的皮损可选用复方制