别府市水道企业管理者

日　　平成年月年月日平成日平成敷地内－　　　１００－　メーター口径　　　下記のとおり修繕いたしましたので、別府市水道事業給水条例施行規程第５条の２に水栓所在地使用者氏名使用者番号修繕完了日別府市水道企業管理者施工業者修繕完了時メーター指針修繕受付日メーター番号修繕箇所記　使用材料区分１区分２区分３㎥年□公道内※漏水による水道料金減免の申請は、別途「減額申請書」の提出が必要です。備考　　　基づき、裏面に平面図を記載し証明いたします。修繕証明書月施工業者名（施工者名）□地下漏水□　地表漏水　　　住所主任技術者名印□　ｍ/ｍ□ボールタップ（受水槽・トイレ)□　メーター二次側～給水装置□メーターソケット□　その他➢Ｎ