儿童屈光特点与屈光不正处理

儿童屈光的特点与屈光不正的处理•儿童处于生长发育阶段，视觉系统的解剖、生理、病理变化规律与成人有所不同•视觉发育敏感期，屈光不正可影响视力、眼位、双眼单视功能的发育，与小儿斜视弱视关系密切•小儿屈光问题的早期正确诊断和处理非常重要儿童屈光在小儿眼科中的重要性正视远视近视眼球发育概况–快速发育期•出生3岁；眼轴16.5mm22.5mm–慢性发育期•3岁18岁；眼轴22.5mm23.5mm正视远视远视屈光要素发育特点•眼轴长度：从出生时16mm到发育成熟8岁，眼球前后轴约增长6~8mm•角膜曲率：指角膜中央3mm直径区域的光学表面弯曲度。从出生51.20D到3~4岁的44.1D。•前房深度：随年龄增长，前房深度也增加•晶体厚度：随年龄增长有所增加，但是幅度较小，4岁左右发育稳定。•屈光介质的屈光指数：目前研究没发现儿童各屈光介质的屈光指数有什么变化儿童屈光生理值年龄屈光度裸眼视力3~5岁+1.75～+2.00D0.65~8岁+1.25～+1.50D0.88~12岁+0.75～+1.00D1.0正视化屈光不正分类•近视•远视•散光儿童远视的特点•轻度远视如果调节功能良好，则可与正视眼大致相同地进行调节，裸眼条件下远近均可明视。属生理状态，一般不产生弱视。•中度远视如果调节功能强，为保障明视必使用较多调节，伴随过多调节性集合，若双眼单视功能不良，则可能发生内斜视；如果调节功能弱，不能保障明视，则有可能产生弱视。•高度远视者调节功能多数不良，若不经光学矫正，则在相当范围内不能明视，容易产生弱视•远视的处理•儿童青少年远视者均须在睫状肌麻痹下进行检影验光–6岁以下:阿托品–6~14岁复方托比卡胺/环戊酮远视的矫正•配镜指征：–度数高+3.00D–视力不正常–调节疲劳–伴内斜视（初配全矫）•原则：最高正镜度数之最佳矫正视力轻度远视•生理性者，一般不需戴镜•如果矫正视力确有提高，可减少1/4--1/3量给镜；•若矫正视力不佳，疑有弱视，可接近全矫，同时查找影响视力的其他原因•内斜视患儿第一副眼镜全矫，外斜视欠矫或不给镜•证实为假性近视者不给镜中高度远视•弱视患儿应接近全矫，以提供视网膜清晰成像的基本治疗条件•高度远视不能适应远视镜者，可用阿托品帮助放松调节•内斜视患儿第一副眼镜应全矫，以后根据眼位变化酌情增减•外斜视患儿，在保障良好视力的前提下欠矫远视矫正方式•光学镜片–凸透镜–帽子镜：高度远视•压贴膜:+12.00~+16.00D–无晶体眼•角膜接触镜–RGP：婴幼儿无晶体眼近视患病率0%to10%10%to20%20%to30%30%to40%40%to50%50%to60%60%to70%70%to80%80%to100%Nodata1%2%3%4%4%4%4%6%7%8%9%9%9%11%14%Lebanon16%(5→18)18%Jordan31%新加坡44%58%香港62%81%关注亚洲中国近视眼患病率小学为21.0%，初中为43.6%，高中则达到70.5%近视的成因?遗传因素对近视眼发生发展的影响•亚裔的近视眼患病率高于其他种族。•父母均近视的孩子近视的发生率比父母一方近视或父母均不近视的孩子近视眼的发生率高6.4倍。•目前已经定位出5个与高度近视相关的致病基因。一般认为，一些严重的近视是以常染色体显性或隐性的方式进行遗传，而大多数中度近视更倾向于遗传因素与环境因素的共同结果。环境因素（1）视觉=光觉+形觉+色觉•形觉剥夺性近视–通过缝合猴子眼睑，从而使眼轴延长，产生高度近视–用不同透明度的遮挡物遮挡于动物眼前，也诱发出近视眼。并且遮挡物透明度越差，产生的近视程度越深，二者呈负相关–后极部的白内障可导致近视的产生环境因素（2）•光学离焦性近视–局部视网膜模糊导致局部眼球增长–模糊是由周边视网膜对模糊像的反应而不是取决于中央部视力的清晰度，周边部视网膜的远视性离焦在近距离工作时加重，在户外望远时减轻环境因素（3）•近距离用眼，调节迟缓及功能紊乱–近视眼调节相对滞后，AC/A降低•光照–频闪是导致现代人近视激增的重要原因；开夜灯睡眠可导致儿童发病率增高–稳定光源（500lux)色温（4500k）–户外活动是近视的保护性因素，因户外是全光谱•近视的发生是视觉信息在视网膜水平调控的结果•光（像）---光化学反应----调节眼球生长发育近视的处理•真假近视的鉴别:14岁以下首诊需散瞳–假性近视的发生率2.4%•药物–尚在探索中，距临床应用尚有距离，但人们仍寄予厚望–M1受体抑制剂:哌仑西平,消旋山莨宕碱,阿托品–降眼压药长期应用的安全性和有效性尚需远期多中心临床观察证实控制近视发展的综合措施–改善读写姿势:桌椅高度可调节，眼睛距离书本一尺–全光谱：照明选用40~60瓦白炽灯，光线柔和，台灯放置于左前方，不遮挡视线–增加户外运动时间：建议每天2小时以上户外运动，如乒乓球、跳绳等控制近视发展的综合措施–均衡饮食:不挑食、少吃甜食；建议多吃坚果、深绿色蔬菜、胡萝卜、干馍片等–保证睡眠时间：儿童应保证8小时睡眠–减少电子产品的使用：手机、电脑、电视等每次时间不超过40分钟，低龄儿童不超过20分钟–减少近距离用眼时间：读书、作业、弹琴、画画时间尽量减少，有家族遗传史的应严格控制–视功能训练：反转拍（±2.00D/±1.50D）,集合卡，Block氏线。。。中华眼科杂志2010年10月刊•验光不良是造成光学离焦性近视和形觉剥夺性近视发生和发展的重要原因•选镜和配镜不良也是青少年近视发生和发展的重要因素•推行科学规范的医学验光至关重要光学镜片矫正•原则:充分矫正以提高远视力,防止进行性的近视发展,并防止外斜视•配镜指征:3岁且≥-3.00D;3~5岁≥-1.50D;5岁且≥-1.00D•斜视:共外或外隐全矫;共内或内隐适度欠矫•远视力一定要求清晰，近视力是否加正镜应该根据眼位、调节等情况而定眼镜越戴越深?近视的发展势不可挡?渐进镜片近视控制技术渐进多焦点镜片对青少年近视效果•美国COMET研究结果显示，对隐内斜近视儿童或许有效，对外隐斜近视儿童反而有害，但青少年内隐斜近视患者最多10%；不能滥用•2010年53名无近视眼家族史的内隐斜儿童连续1年追踪随访的最新研究结果：固定下加组：-1.7D±0.77D；个体性下加组：-1.28D±0.68D；单光组：-1.59D±0.73D；三组间差异有统计学意义。说明对内隐斜患者使用渐变镜有近视控制意义，如果能根据患者的隐斜量做个性化处理则近视控制效果更好。•在我国一度以渐进多焦点镜片作为防治青少年近视的主轴，是一种功利的缺乏科学探索认知精神表现•针对旁中心离焦现象—减少旁中心离焦•2010年临床研究结果，父母双反均为近视的子女有30%的近视减缓发展的效果。防治研究的聚焦点光学镜片近视控制技术•成长乐镜片设计原理单光镜片/隐形眼镜周边非球面的矫正•作用有限，会造成一些视野受限的情况，新的周边离焦镜片正在研发中。角膜接触镜•软性角膜接触镜(水凝胶)–透气性较低(20~40DK/t),舒适度好–抛弃型:可减少47%并发症的发生•硅水凝胶接触镜–透氧性增高(80~138DK/t):减少并发症的发生–舒适度较好抛弃型和高透氧镜片是发展方向角膜接触镜•RGP(硬性透气性角膜接触镜)–视觉质量好,可矫正不规则散光,透氧性高,并发症少,寿命长–舒适度:初期有异物感,适应较长–在一定程度上阻止近视的发展（美国3年的临床研究表明，RGP与软镜相比对近视进展控制的差别是0.63D，（-1.56/-2.19D）角膜塑型镜•原理:利用反几何设计的角膜镜将角膜表面重塑,使角膜中央曲率变平,改善周边离焦状态,达到降低近视,控制近视发展的目的.角膜塑形的近视及眼轴增长控制机制-美国休斯顿大学SMITH教授提出Hyperopicdefocusatperipheralretinatogrowmoremyopic（戴框架镜）PostOrtho-kperipheralraysfocusanteriortoretina（塑形后）角膜塑形镜的配戴效果（多中心研究））•100%暂时减少近视度数；•70%~100%减少近视进展，而近视控制作用和效果取决于近视性质、散光的情况，戴镜时间、年限、方式和验配师的管理•减少眼轴增长50%；减少近视度数增长60%~70%角膜塑型镜适应症•7岁以上儿童青少年近视,常参加娱乐和体育活动，不希望戴任何矫正眼镜者•希望迅速提高裸眼视力,不能进行激光手术者•-6.00D以下近视,-1.50D以下顺规散光或0.75D以下逆规散光•角膜中央曲率40.0D~45.5D•泪液分泌实验：5分钟大于10mm•E值0.5规范的必要性•旧角膜塑形镜使用的噩梦•SFDA只批准3家产品，目前市面上有8家产品•角膜塑形镜配戴可能产生并发症•落实最大的安全性，最佳的疗效，最低的并发症各种矫正方式的比较方式优点缺点框架眼镜安全、简便影响外观容貌、视野小、特殊场合不方便、成像有时不自然隐形眼镜美观、视野正常、成像自然护理麻烦、白天戴镜、只矫正不治疗角膜塑形镜提高裸眼视力,控制近视效果良好需护理和定期随访,依赖性散光眼•由于眼屈光系统两子午线上屈光力量不同，光线进入眼内不能在网膜上形成焦点，而是在空间形成相互垂直的两条焦线。VS儿童散光•正常情况下，婴幼儿的散光构成比和程度高于成人，2岁儿童约有+0.75D的散光•一般为顺规散光•散光主要引起视力低常和视疲劳，可导致儿童弱视和光学性斜颈，在生长发育期可加速眼的正视化及诱发近视化治疗原则•原则上散光度应全部矫正，要常戴，但必须重视病人耐受程度•远视散光＜1.0D，近视散光＜0.5D，不影响视力可不戴镜•散光轴向和柱镜值必须准确，光学矫正误差会使病人难于忍受。屈光参差•定义:双眼屈光状态不对称•病理性屈光参差–两眼屈光度球镜≧2.00D,柱镜≧1D者–两眼网膜像大小差5%,融像困难–双眼单视障碍,缺乏立体视–视疲劳:双眼调节的矛盾–交替视力:一眼看远,一眼看近–单眼视力:见于高度屈光参差–弱视,斜视屈光参差的配镜原则•屈光参差＜3.0D且眼位正，选择框架眼镜•有斜视弱视患儿的屈光参差应充分矫正,常戴,配合遮盖弱视治疗•超出耐受范围，可考虑角膜接触镜