急诊气道管理策略-]

急诊气道管理策略陆军军医大学新桥医院急诊部史忠《气道管理培训》2急诊患者快速死亡最常见的原因？急性呼吸道梗阻、急性呼吸抑制约占院前、院内所有死亡人数的50%死亡最主要的因素？低氧血症快速纠正低氧血症的措施？气道管理急诊气道常见的临床问题气道管理急诊医师的基本技能维持急危重症患者生命的重要手段核心内容：在病理情况下，以最短的时间1.保持和恢复生理气道的通畅性2.建立人工气道何时需要气道管理？1.急性气道梗阻突发或潜在的进行性通气道消失完全、部分2.无自主呼吸或自主通气不足呼吸中枢抑制、衰竭，外周呼吸肌麻痹3.气道保护性反射消失昏迷、全身麻醉状态声门上、会厌下是最容易发生梗阻的危险区俗称“咽喉要道”气道管理对急诊医生的挑战缺乏足够时间评估气道生理、病理状况紧急，非计划性时限要求高工具单一，陈旧，手段局限气道管理经验参差不齐非预计困难气道(急诊20%）麻醉学分会1急诊医学分会2困难气道临床麻醉五年以上，面罩通气或气管插管时遇到困难经过系统培训，面罩通气或气管插管时遇到困难，或两者兼有困难面罩通气单手或双手无法获得良好通气，需双手加压辅助才能维持SPO2≥90%或不能维持相同。分通气顺畅、轻微受阻、显著受阻、通气失败四级。困难喉镜暴露直接喉镜经过3次以上努力仍不能看到声带的任何部分直接喉镜经过2次努力仍不能看到声带的任何部分困难气管插管无论存在或不存在气管病理改变，需要3次以上（10min)无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上紧急气道只要存在困难面罩通气（多次或超过1分钟），无论是否合并困难气管插管只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管,极易陷入缺氧状态困难气道相关定义1.困难气道管理指南，20132.急诊气道管理共识，2016面罩通气分级Ⅰ级：可显露会厌和声门——容易Ⅱ级：可显露会厌和部分声门——较容易Ⅲ级：仅能看见会厌——困难Ⅳ级：看不到会厌——极困难喉镜显露分级及插管难易程度困难气道急诊气道管理策略是否需要进行气道管理评估：气道、通气、氧合状况如何进行急诊气道管理选择：工具和方法急诊气道的评估预测性气道评估“柠檬”法则（Lemon)“CHANNEL”原则紧急气道评估（非预计性）有无误吸危险面罩通气是否顺畅能否进行声门上通气声门显露难易程度能否耐受无通气过程“柠檬”法则LemonLawL从患者外部特征推测（Lookexternally）E3-3-2标准（Evaluatethe3-3-2rule）M马兰帕蒂分级（Mallampatiscore）O是否存在梗阻(Obstruction?)N颈部活动度(NeckMobility)“CHANNEL”原则CCrashairway崩溃气道：深昏迷、循环衰竭HHypoxia低氧血症AArtificialairway人工气道NNeckmobility颈部活动度NNarrow狭窄EEvaluate评估3-3-2rule，马兰帕蒂分级MallampatiscoreLLookexternally外观紧急气道管理方法选择的原则先简单后复杂——简便、有效、最小创伤先普通后特殊——快速评估，降阶梯预案先给氧通气后再插管——优先维持通气与氧合必要的药物干预——镇痛、镇静、肌松辅助方法的使用——探条、管芯、联合导管最熟悉，最好用，非一定最佳维持短期气道通气手法开放气道口咽通气道鼻咽通气道面罩-呼吸器喉罩通气道食管气管联合气管喉导管通气可靠，维持较长气管内插管经口/鼻，清醒/药物诱导明视/盲插，辅助性/特殊插管气管切开置管外科性环甲膜穿刺/切开经皮穿刺非确定性人工气道确定性人工气道选择方案一、低氧血症1.自主呼吸节律稳定——氧疗：鼻导管、面罩2.自主呼吸不稳定或通气氧合异常——开放气道（手法、口/鼻咽通气道）球囊面罩通气3.饱胃、反流误吸风险——Sellick法环状软骨压迫、降低胃内容量、pH氧疗球囊-面罩通气Sellick法选择方案二、困难面罩通气1.判断是否需要建立人工气道无创、有创2.首选镜下直接气管插管普通喉镜或可视化技术（2015DAS指南推荐）切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试2次（2016急诊共识）≤3次（2015DAS指南）3.快速诱导插管（RSI）烦躁、牙关紧闭：适当应用镇静、镇痛、肌松药物4.插管失败按困难气道处理困难面罩通气困难喉镜暴露A张口小于三指B颏至舌骨处小于三指C甲状软骨至舌骨小于二指3-3-2标准MallampatiⅢ级Ⅳ级颈部活动后仰小于80°选择方案三、困难气道1.可视化技术可视喉镜、纤支镜、可视管芯2015指南要求：熟练应用可视喉镜，需要时立即获得2.声门上气道工具（SAD）气管插管失败推荐第二代喉罩:封闭性好，能通过纤支镜并引导插管尝试次数应≤3次(无论是否更换型号)3.气管食管联合导管技术可视喉镜UE可视喉镜（TD-C系列、VL300系列）UE可视硬性喉镜（TRS系列）UE可视软性喉镜（TIC系列）UE可视硬性喉镜UE可视软性喉镜纤支镜引导插管可视管芯引导插管光导芯喉罩No.1100mlNo.215mlNo.2No.1No.1100mlNo.215mlNo.2No.1食管气管联合导气管喉导管选择方案四、无法进行插管和氧合1.存在气道狭窄气管外组织压迫、气管内异物、气管瘢痕挛缩2.环甲膜穿刺／切开快速建立确定性气道的临时方法3.经皮或外科气管切开术建立长久稳定性确定性气道有条件首选经皮快速气管切开环甲膜穿刺切开或气管切开术经皮穿刺气管切开Ciaglia经皮气管切开紧急气道管理车、箱1.不同型号的硬式喉镜及叶片；2.可视喉镜；3.多个型号的气管内导管；4.气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；5.声门上气道：喉罩或插管型喉罩；7.光学纤维支气管镜；7.环甲膜穿刺套件或气管切开套件；8.呼出气体ＣＯ２监测装置。“集中摆放，适应所有”最后的一点体会对潜在气道高风险患者应反复评估，开放积极不要被动等待气管插管，通气比插管更重要第一发现者先行给氧，选择恰当的紧急气道管理方式，实施抢救气道建立后的管理同样重要对气道控制存在质疑时，一位国外专家说过：“过分谨慎就是失误！”“我从来没有为给患者进行了插管感到遗憾，但常为没给患者插管而感到抱歉！插管是为了更好的通气！插管失败不一定威胁生命，但通气失败则可能致命！不要把时间浪费在“最佳”或“最安全”的气道上感谢您的参与！