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预防导管相关性血流感染—美国CDC2019指南解读1导管相关性血流感染-CRBSI后果严重而又可预防的感染定义是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数CRBSI=------------------------------X1000感染例数中心静脉导管留置日导管相关血流感染：美国目前存在的问题•每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。•1,500,000中心静脉导管日/年•血流感染（BSI）发生率：5.3例次/1000导管日3DeltaCRBSI包括所有侵入性的导管！包括外周留置针比例虽低，但绝对数高！5造成CRBSI的污染源51）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径2）通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染；3)某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管；4)由于输入污染的液体导致CRBSI。Delta手卫生置管技术输液接头污染血液播散患者皮肤污染输注液体污染造成CRBSI的污染源INS指南：护士应该知道导管座是导管相关性血流感染的发生来源，无针机械阀是公认的微生物感染部位Delta导管相关性血流感染的预防2019年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle植入bundles•导管插入核查表•手卫生•穿刺点，避免股静脉•最大屏障保护•洗必泰消毒皮肤维护bundle•擦拭接头（洗必泰-酒精或酒精，15m）•使用抗菌导管•含洗必泰的贴膜•抗菌剂封管•洗必泰洗澡（ICU）•立即拔出不需要的中心静脉导管9“Whenneedlelesssystemsareused,asplitseptumvalvemaybepreferredoversomemechanicalvalvesduetoincreasedriskofinfectionwiththemechanicalvalves”“由于使用机械阀接头所导致的感染风险的增加，当使用无针系统时，分隔膜接头要优于机械阀接头”容易产生遗漏手掌手背2020/6/1101.手卫生手卫生•可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。•在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。•在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。（IB类）酒精类手消毒液是卫生保健的标准手卫生•在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类）•进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）•置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）•当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）•更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）2.最大化无菌屏障预防措施•CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。一项对比随机试验研究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较小的消毒巾相比较。MSB组具有较小的导管定植(RR=0.32,95%CI,0.10-0.96,P=0.04)及CR-BSI(RR=0.16,95%CI,0.02-1.30，P=0.06)。此外，使用MSB预防隔离的一组发生感染的时间较晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）2020/6/114尽量使用锁骨下静脉皮肤消毒•在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。•在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。穿刺部位敷料的应用•当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。•对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。•隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合。对于大于2个月的患者短期临时置管时，如果坚持遵循了基本的预防措施，包括教育和培训、正确使用洗必泰消毒皮肤以及最大化无菌屏障预防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海绵敷料。导管维护的规定•外周留置针成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换•CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指证时更换•动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）导管维护的规定•输注装置的更换•对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（ⅠA类）如：正压接头、分隔膜式输液接头•输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（ⅠB类）19无针输液接头•使用无针连接系统接入静脉输液管。•使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头（正压接头）可增加感染风险。（II类）•通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头，（IA类）无针接头每72小时更换一次。为了降低感染率，无针接头的更换频率不应小于72小时一次。正压接头增加CRBSI风险*—2019年1月引入正压无针接头#—2019年9月分隔膜接头完全取代正压接头#正压无针接头分隔膜接头21Delta与正压接头相关的负面报道越来越多FDA发出警告！•FDA收到3份BSI死亡报告与正压接头的使用有关•FDA要求正压接头临床上市后的3年临床持续监测研究References1、FieldK,McFarlaneC,ChengAC,HughesAJ,JacobsE,StylesK,LowJ,StowP,CampbellP,AthanE.InfectControlHospEpidemiol.2019May;28(5):610-3.2、JarvisWR,MurphyC,HallKK,FoglePJ,KarchmerTB,HarringtonG,SalgadoC,GiannettaET,CameronC,SherertzRJ.ClinInfectDis.2009Dec15;49(12):1821-7.3、MaragakisLL,BradleyKL,SongX,BeersC,MillerMR,CosgroveSE,PerlTM.InfectControlHospEpidemiol.2019Jan;27(1):67-70.4、RuppME,SholtzLA,JourdanDR,MarionND,TynerLK,FeyPD,IwenPC,AndersonJR.ClinInfectDis.2019Jun1;44(11):1408-14.5、SalgadoCD,ChinnesL,PaczesnyTH,CanteyJR.InfectControlHospEpidemiol.2019Jun;28(6):684-8.DeltaFDA对于正压接头（机械阀）警告信FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”产品进行上市后的临床检测研究，以评估是否这些正压接头与其他类型的无针接头相比，更容易导致器械相关的血流感染发生；同时也再次评估引发感染风险上升的原因。冲封管装置•首选单剂量小瓶及预充式冲洗器进行导管冲封管降污染防止针刺伤高效率25抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防•对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（Ⅱ）抗生素封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防•对于长期置管的患者，尽管较理想地执行了最大程度的无菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用预防性抗微生物药物溶液封管。(II类)研究中的大多数都是针对数量相对较少的高风险患者进行的，例如血液透析者，新生儿，或者中性粒细胞减少的肿瘤患者抗生素包括万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、丁胺卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟和头孢他啶尚无被FDA批准上市的配方，大多数的配方均来自医院药房。禁止全身性预防应用抗生素•不可为了预防导管定植或CRBSI，而在置管前或血管内导管留•置期间常规给予全身性预防应用抗生素。(IB类)CVC、PICC及血液透析导管的更换禁止为了预防导管相关感染而常规更换CVC、PICC、血液透析导管或肺动脉导管。(IB类)禁止由于发热即拔除CVC或PICC。应依据临床判断考虑拔管的适应性，判断是否有其他部位的感染证据，或发热为非感染性因素所致。(II类)对非隧道式导管，禁止为了预防感染而常规使用导丝更换导管。(IB类)对于可疑感染的非隧道式导管，禁止使用导丝更换导管。(IB类)如果不存在感染的证据时，可以使用导丝更换导管来替换故障的非隧道式导管。(IB类)使用导丝更换导管时，在接触新的导管前须更换新的无菌手套。(II类)确保预防CRBSI措施效果的提升通过将多种策略“捆绑”在一起，采用具有医院特色的或是以协作为基础的创新方式，从而改善以循证为基础的操作依从性。(IB类)循证医学更好地转化为临床实践多个不同角度采取措施，将几项策略捆绑在一起来提高循证医学指南的依从性“Whenweallworktogether,weallwintogether”降低导管相关性感染！势在必行！